Wann sollte eine chirurgische GERD-Therapie erfolgen?

Für die Indikationsstellung zur chirurgischen Therapie bei gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) und insbesondere für den richtigen Zeitpunkt des Eingriffs ist die Belastung der Patientinnen und Patienten von Bedeutung, erklärte PD Dr. Paul Ritschl von der Chirurgischen Klinik der Charité Universitätsmedizin Berlin. In Leitlinien werden Antirefluxoperationen eher zurückhaltend behandelt. In der deutschen S2k-Leitlinie wird empfohlen, die OP anzubieten, wenn der Reflux langjährig gesichert besteht oder wenn eine komplizierte GERD vorliegt, zum Beispiel mit Stenose. Die Indikation zur OP soll evaluiert werden, wenn die Patientin bzw. der Patient die langfristige Medikamenteneinnahme nicht verträgt.

Ein internationaler Konsensus (ICARUS-Leitlinie) bleibt ebenfalls zurückhaltend. Danach kann eine Antirefluxoperation für Patientinnen und Patienten mit typischen Refluxbeschwerden bei gutem Ansprechen auf Protonenpumpeninhibitoren (PPI) erwogen werden. Patientinnen und Patienten mit funktionellem Reflux oder eosinophiler Ösophagitis sind laut ICARUS-Leitlinie explizit ungünstige Kandidaten für eine Refluxoperation. Betroffene mit GERD-Symptomen und einer Hiatushernie, einem Barrett-Ösophagus oder einer erosiven Ösophagitis Grad B oder höher werden als gute OP-Kandidaten bezeichnet. Eine morbide Adipositas oder ein Substanzmissbrauch sind keine Ausschlusskriterien für eine OP.

Viele Patientinnen und Patienten können von einer Fundoplikatio auf längere Sicht profitieren. Mit ihnen muss im Wesentlichen abgewogen werden: Rechtfertigt die 80 %ige Chance auf einen Langzeitverzicht von PPI das Risiko für akute OP-Komplikationen von 4 % und das Risiko eines Rezidivs von 20 %?

Vor der Entscheidung zur OP ist es wichtig zu prüfen, ob wirklich ein Reflux vorliegt. Die PPI-refraktäre Refluxerkrankung sollte durch eine zweimal tägliche PPI-Einnahme über zwei Wochen abgesichert werden. Nur wenn dann keine mindestens 50 %ige Besserung der Beschwerden eingetreten ist, erfolgt die weitere Abklärung, ob eine OP sinnvoll sein könnte oder eher eine intensive medizinische Therapie oder eine Standardtherapie. Laut den Ergebnissen einer randomisiert-kontrollierten Studie ist die OP beim PPI-refraktären Reflux den anderen Optionen überlegen. Nach einem Jahr konnten nach der OP 67 % der Patientinnen und Patienten auf PPI verzichten, bei aktiver medizinischer Behandlung (Omeprazol plus Baclofen und Desipramin bei Bedarf) waren es 28 %, in der Kontrollgruppe mit Standardmedikation (Omeprazol plus Placebo) 12 %. Eine gute Indikation für die Refluxchirurgie ist die Hiatushernie und insbesondere eine Cameronläsion, ergänzte Dr. Ritschl.

Operativer Standard ist die laparoskopische Fundoplikatio mit Hiatusreparatur. Die roboterassistierte OP – sonst sehr en vogue – ist in der Refluxchirurgie nicht vorteilhaft. Die deutsche Leitlinie empfiehlt bei begrenzter Erfahrung eher die nebenwirkungsärmere posteriore Teilmanschette nach Toupet. In erfahrenen Zentren ist die Nissen-Vollmanschette aufgrund der guten Langzeiteffektivität vorzuziehen. Ob eine Fundoplikatio bei Hiatushernie immer mit gemacht werden sollte, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Der Vorteil einer besseren Symptomreduktion und weniger Refluxrezidiven wird mit einem höheren Risiko für eine Dysphagie erkauft.

Quelle: Viszeralmedizin 2024