Was der Nachweis der HLA-Merkmale bedeutet

Die Diagnose Zöliakie gilt als gesichert, wenn histologisch eine Enteropathie gemäß der Marsh-Kriterien 2 bis 3 und zöliakiespezifische Antikörper wie Transglutaminase(tTG)-IgA nachgewiesen wurden. Bei IgA-Mangel können Gliadin-IgG, tTG-IgG und Endomysium-IgG bestimmt werden, erklärte Prof. Dr. Wolfgang Fischbach aus der Gastroenterologischen Praxis Aschaffenburg. Wichtig dabei: Drei Monate vor und auch während der Untersuchungen müssen die Patienten weiterhin glutenhaltige Nahrung aufnehmen. 

Sind verdächtige Schleimhautveränderungen vorhanden, jedoch keine spezifischen Antikörper, ist laut der S2k-Leitlinie Zöliakie die Indikation für eine Gendiagnostik zum Auschluss der Erkrankung gegeben. Diese gilt auch für bestimmten Patientengruppen, z.B. bei Geschwistern und Kindern von Betroffenen oder bei Patienten mit genetischen Syndromen.

Der Gentest zielt auf die Risikogene HLA-DQ2 und HLA-DQ8, die bei 98 % der Erkrankten positiv sind. Allerdings sind auch 30–40 % der Gesamtbevölkerung positiv für diese HLA-Merkmale und von ihnen erkranken gerade einmal 2–3 % an Zöliakie, berichtete Prof. Fischbach. Die Gendiagnostik hat damit einen sehr niedrigen positiven prädiktiven Wert, viele positiv Getestete benötigen eine weiterführende Diagnostik. 
Zwar ist der Gentest mit Kosten von 33 € deutlich günstiger als die Ösophagogastroduodenoskopie, die mit 104 € plus Kosten für Sedierung und Histologie zu Buche schlägt. Trotzdem gab Prof. Fischbach aufgrund der Nachteile keine generelle Empfehlung für den Gentest.

Die geringe Aussagekraft eines positiven Gentests verdeutlichte Dr. Marcel Sandmann aus der Gastroenterologischen Gemeinschaftspraxis Herne anhand einer Kasuistik. Eine 17-jährige Patientin wurde mit Bauchschmerzen in seiner Praxis vorstellig. Ein Jahr zuvor war in der Kinderklinik eine leichte Entzündigungsaktivität im oberen Dünndarm nachgewiesen worden, bei unauffälliger MRT und einem Calprotectinwert von > 900 µg/g. Unter Prednisolon besserten sich die Beschwerden, nach Dosisreduktion verschlechterten sich diese wieder. Zwischenzeitlich nahm die Patientin Azathioprin ein, es wurde wegen Brennen in der Speiseröhre wieder abgesetzt. Eine Komplementärtherapie mit Myrrhe, Kaffee-Kohle und Kamillenblütenextrakt erzielte nur geringen Erfolg. Durch die Reevaluation mittels erneuten Endoskopien des Magen-Darm-Trakts stellte Dr. Sandmann leichte Enzündungsaktivitäten in Bulbus duodeni und Ileum fest. Die histologische Untersuchung ergab eine Duodenitis (Marsh 3a) und eine geringgradige Ileitis bei unauffälliger Kolonschleimhaut. Die Tests auf zöliakiespezifische Antikörper fielen negativ aus.

Gemäß der Leitlinie folgte die Bestimmung der HLA-Risikogene. Der positive Befund für HLA-DQ2 und HLA-DQ8 samt Marsh-3a-Duodenitis stellte die Diagnose Zöliakie in den Raum – auch wenn hinter einer Zottenatrophie durchaus andere Ursachen wie z.B. eine Infektion stecken können, erinnerte Dr. Sandmann. Versuchsweise wurde eine glutenfreie Diät begonnen. Ein Effekt blieb aus, die Beschwerden nahmen weiter zu und das Calprotectin stieg auf > 1.725 µg/g.

Erst Infliximab brachte Ruhe in den Darm

Nun wurde eine Therapie mit Infliximab i.v. alle sechs Wochen eingeleitet. Mit Erfolg, denn die vermeintliche Zöliakie war ein M. Crohn. Seit zwei Jahren ist die Patientin beschwerdefrei und das Calprotectin normalisiert. Eine Veränderung im Duodenalbereich und ein positiver Gentest bedeuten also nicht zwingend, dass eine Zöliakie vorliegt, so Dr. Sandmann.

Quelle: 130. Kongress der DGIM