Was ist die richtige Diagnose?

Vorbestehende Diagnosen: 

1. Diabetes mellitus Typ 2
2. Hypertonie
3. Chronische Nierenkrankheit, Stadium 4, Nephrotisches Syndrom mit nephritischem Sediment

Beurteilung: 

Der Patient stellte sich erstmalig in unserer nephrologischen Praxis zur Abklärung einer chronisch funktionellen Nierenerkrankung vor. Die Nierenvorwerte zeigen eine stabile Nierenfunktion mit einem Kreatinin zwischen 1,4-1,56 mg/dl. Nach Sichtung der Laborbefunde am Folgetag zeigte sich eine eingeschränkte Nierenfunktion mit einem Kreatinin von 1,56 mg/dl, mit einer begleitenden GFR nach CKD-EPI-Formel von 40,5 ml/min/KÖF. In der errechneten GFR (aus Kreatinin und Cystatin C) zeigt sich eine Nierenleistung von 17 ml/min/KÖF. Das Cystatin C war erhöht mit 5,63 mg/l.

 In der Spontanurinprobe konnte eine massive nephrotische Proteinurie von 7170 mg/l diagnostiziert werden. Begleitend zeigte sich eine schwer erhöhte Albuminuire mit 5729 mg/l. Ebenfalls ließ sich eine Hämaturie, sowie der Nachweis von über 5 % Akanthozyten und somit ein nephritisches Sediment nachweisen. Passend zur nephrotischen Proteinurie zeigte sich ein deutlich vermindertes Serumalbumin von 25,8 g/l. 

Zur weiteren diagnostischen Abklärung bei unklarem nephrotischem Syndrom wurde der Patient zur stationären Aufnahme überwiesen.

Aufnahmebefund: 

85-jähriger Patient, wach, orientiert, in leicht reduziertem allgemein-adipösen Ernährungszustand. Kein Ikterus, keine Zyanose, keine Dyspnoe, Mundschleimhäute feucht, rosig, Zunge nicht belegt. Kein Soor. Sonstiger Kopf-und Halsstatus orientierend unauffällig. Lymphknoten nicht vergrößert palpabel. 

Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch, seitengleiche Belüftung, keine RG‘s, keine Bronchospastik. Cor: Rhythmisch, Herztöne rein, keine vitientypischen Geräusche oder Fortleitung. Abdomen: Weich, kein Druckschmerz, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche rege über allen abdominellen Quadranten, Nierenlager und Wirbelsäule indolent. Periphere Ödeme, Pulse allseits palpabel. Orientierende neurologische Untersuchung ohne akutes fokales Defizit.

Laborwerte:

Differentialdiagnose nephrotisches Syndrom 

Primäre Glomeruläre Erkrankungen: 

• Mimimal Change
• Membranöse Glomerulonephritis
• Fokal-segmentale Sklerose
• Membranoproliferative Glomerulonephritis
• andere Proliferative Glomerulonephritiden 

Sekundäre glomeruläre Schädigungen 

• Bakteriell: z. B. Proststreptokokken- Glomerulonephritis, infektiöse Endokarditis, Syphilis u.a.
• Viral: Hepatitis B und C, HIV, CMV, Mononukleose u.a.
• Protozoen: Malaria, Toxoplasmose
• Parasiten: Filariose, Schistosoma 

Medikamente und Substanzen: 

• nicht steroidale Antirheumatika
• Lithium, Gold
• Heroin u.a. 

Systemerkrankungen: 

• Lupus erythematodes
• Rheumatoide Arthritis
• Purpura Schönlein Henoch
• Dermatomyositis
• primäre und sekundäre Amyloidose
• Takayasu-Arteriitis
• Goodpasture Syndrom
• Polyarthritis
• Sjögren- Syndrom
• Sarkoidose
• Colitis ulcerosa u.a. 

Malige Tumore: 

• Morbus Hodgkin
• Non-Hodgkin-Lymphom
• Leukämien
• Multiples Myelom
• Bronchialkarzinom u.a 

Allergische Reaktionen:

• Insektenstich
• Serumkrankheit 

Kongenitale Erkrankungen: 

• Alport-Syndrom
• Morbus Fabry
• Sichelzellanämie u.a. 

Verschiedenes: 

• Präeklampsie
• Vesikouretraler Reflux
• IgA-Nephritis 

Stoffwechselerkrankungen: 

• Hypothyreose
• Diabetes mellitus

Welche weitere diagnostische Abklärung wäre jetzt vonnöten?

Vorbestehende Diagnosen: 

1. Chronisch funktionelle Nierenerkrankung im CKD Stadium III
2. Rheumatoide Arthritis, erosiv disseminierter Verlauf
   • Erosiv-destruierender Verlauf
   • Synovektomie rechter Ellbogen vor 3 Jahren
   • Synovektomie links/rechts Grundgelenk Dig vor 4 Jahren
   • Hüft-TEP rechts bei erosiver Coxitis vor 7 Jahren
   • Radiosynoviorthese linkes Schultergelenk vor 2 Jahren
   • Ulnardeviation der Fingergrundgelenke, Schwanenhalsdeformität der PIP und DIP
3. Arterielle Hypertonie
4. Z. n. Thyreoiditis vor 7 Jahren
5. Endometriose und Ileus vor 8 Jahren
6. Hysterektomie vor 3 Jahren

Anamnese: 

Bei der Patientin besteht seit ca. 10 Jahren eine rheumatoide Arthritis mit destruierendem Verlauf. Betroffen sind insbesondere Ellbogengelenke sowie Kniegelenke beidseits und es bestehen Vorfußdeformationen. 

Vor 7 Jahren wurde zudem eine Thyreoiditis diagnostiziert, der Befund liegt nicht vor. Z. n. Ileus mit nachfolgender OP bei Endometriose vor 8 Jahren, Z. n. Hysterektomie vor 3 Jahren. Eine eingeschränkte Nierenfunktion besteht seit ca. 10 Jahren.

Körperlicher Untersuchungsbefund: 

52-jährige Patientin in gutem Allgemeinzustand, mäßig adipös, Körpergröße 164 Zentimeter, Körpergewicht 87 kg. 

Deviation im Bereich beider Hände und Füße. Carotiden auskultatorisch unauffällig, Herztöne leise, rein, Sinusrhythmus, Puls 76/Minute. Keine peripheren Ödeme, peripherer Gefäßstatus bds. unauffällig, RR rechter Arm 130/80 mmHg, linker Arm 130/80 mmHg.

Befunde: 

EKG: 
Sinusrhythmus, normaler Lagetyp. 

Sonografie Abdomen, Thorax, Lymphknoten: 
Veränderungen wie bei mäßiger Steatosis hepatis, Cholezystolithiasis ohne biliäre Stauung, Nephropathie bds., Aortensklerose, keine freie Flüssigkeit im Abdomen, keine pathologischen peripheren Lymphadenopathien. Unauffällige Halsweichteile.

Laborwerte:

Aktuelle Medikation: 

BISOPROLOL AbZ 2,5 mg Tabletten: 1 - 0 - 0 - 0 

ASS 100 HEXAL Tabletten: Pause seit 05.11.22 

ALLOPURINOL 100 Heumann Tabletten: 0 - 0 - 0 -0 

METFORMIN 1.000 mg AAA-Pharma Filmtabletten: 0 - 0 - ½ - 0 

TORASEMID AAA 20 mg Tabletten: 1 - 0 - 0 - 0  

ATORVASTATIN AbZ 10 mg Filmtabletten: 0 - 0 - 1 - 0  

CANDESARTAN AAA 16 mg Tabletten: 1 - 0 - 0 - 0  

NOVAMINSULFON 500-1A Pharma Filmtabletten max. 3 x 2 Tabl. tägl.: 0 - 0 - 0 - 0 

PREDNISOLON 5 mg GALEN Tabletten A: 1 - 0 - 0 - 0 

DENURIC 80 mg Filmtabletten 1 - 0 - 0 - 0

Welche weitere diagnostische Abklärung wäre jetzt vonnöten?

Dieser Beitrag ist ursprünglich erschienen in: Nierenarzt/Nierenärztin 5/2024