Was zu tun ist, wenn PPI nicht helfen

Refluxbeschwerden wie Sodbrennen und saures Aufstoßen sind keinesfalls mit der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) gleichzusetzen, betont Prof. Dr. ­Joachim Labenz, niedergelassener Gastroenterologe aus Siegen. Eine GERD liegt nur vor, wenn tatsächlich ein Reflux von Magen­inhalt zu den Symptomen führt, was bei Weitem nicht immer der Fall ist. Man sollte daher stets zwischen Refluxbeschwerden mit und ohne gesicherte GERD unterscheiden.

Bei Refluxbeschwerden muss primär geklärt werden, ob bereits initial eine Endoskopie von Ösophagus und Magen indiziert ist. Dies ist bei Alarmsymptomen wie Dysphagie, ungewolltem Gewichtsverlust, Blutungshinweisen oder Malignomen des oberen Verdauungstraktes in der Familienanamnese der Fall. Auch langjährige oder nächtliche Beschwerden und im Einzelfall auch eine ausgeprägte „Krebsangst“ der Patienten stellen eine Indikation dar.

Liegen all diese Faktoren nicht vor, kann sofort mit einer symptomatischen Therapie mit Allgemeinmaßnahmen (s. Kasten), Protonenpumpenhemmern (PPI) oder anderen Antirefluxmedikamenten begonnen werden. PPI gelten als Standardtherapeutika bei Refluxbeschwerden. 

Bei jedem zweiten Patienten wirken PPI nicht ausreichend

Alternativ kann man auch H2-Rezeptorantagonisten, Säurebinder, Alginate oder Hyaluronsäure-Chondroitinsulfat einsetzen, sofern sich damit eine zufriedenstellende Symptomkontrolle erreichen lässt. Nur bei schweren Formen der Refluxkrankheit und peptischer Striktur sind PPI unverzichtbar. Bei jedem zweiten Patienten mit Refluxbeschwerden zeigen PPI jedoch keine ausreichende Wirkung. Ist dies auch nach einer achtwöchigen Behandlung mit doppelter Dosierung (z.B. 2 x 40 mg Pantoprazol) und adäquater Einnahme der Fall, spricht man von PPI-refraktärem Sodbrennen.

In diesem Fall sollten die PPI für 3–4 Wochen abgesetzt und anschließend eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) mit Stufenbiopsien des Ösophagus durchgeführt werden. Dabei geht es vor allem um den Nachweis einer Refluxösophagitis, eines Barrett-Ösophagus oder einer eosinophilen Ösophagitis. Lässt sich dadurch keine eindeutige Ursache für die Beschwerden finden, empfiehlt sich eine hochauflösende Manometrie, um relevante Motilitätsstörungen auszuschließen. Liefert auch diese Untersuchung keine Erklärung, ist eine 24-h-Impedanz-pH-Metrie angezeigt, die eine Unterscheidung zwischen GERD, Refluxhypersensitivität oder funktionellem Sodbrennen erlaubt.

Ein unzureichendes Ansprechen einer GERD auf PPI kann durch Begleit­erkrankungen wie Reizmagen oder -darm oder auch durch eine Somatisierungsstörung bedingt sein. Es sollte geprüft werden, ob überhaupt eine Assoziation zwischen Säure­reflux in der Impedanz-pH-Metrie und dem Sodbrennen besteht. Ansonsten ist zunächst die PPI-Therapie zu optimieren. Hat man das wirksamste Präparat verordnet und wird es überhaupt korrekt einge­nommen? In Zukunft sind bei PPI-Resistenz auch die sogenannten P-CABS (potassium competitice acid blocker) eine Option. Diese reversiblen Protonenpumpenhemmer wirken stärker und bereits ab dem ersten Tag. Ihre Zulassung ist nach Aussage von Prof. Labenz in absehbarer Zeit in Europa zu erwarten.