Weg mit den Hautflecken

Die Stabilisierung der Erkrankung ist für die Mehrheit der Patienten ein realistisches Therapieziel. Dagegen hängen die  Chancen für eine Repigmentierung von den betroffenen Hautregionen sowie der Krankheitsaktivität ab, schreiben die Experten der internationalen Vitiligo-Task-Force. Wichtig ist, dass die Therapie möglichst früh startet. Allerdings sind nicht viele Optionen in label.

Topische Therapien

Die Empfehlung zu topischen Kortikosteroiden (TCS) bezieht sich insbesondere bei limitierter Ausdehnung für Areale außerhalb des Gesichts. Sie sind im Gesicht neben topischen Calcineurininhibitoren (TCI) oder JAK-Inhibitoren dennoch möglich. Sowohl Erwachsene als auch Kinder erhalten stark wirksame TCS, die sie einmal täglich für 3–6 Monate (Kinder: 2–4 Monate) anwenden. Das Risiko für Nebenwirkungen lässt sich mit einer intermittierenden Therapie reduzieren, z.B. im Zwei-Wochen-Rhythmus. Vor allem bei Kindern besteht bei längerer Behandlung großer Areale bzw. dünner Hautregionen die Gefahr einer systemischen Wirkung, warnen die Experten.

TCI sind die Erstlinientherapie bei limitierter Ausdehnung, insbesondere im Bereich des Gesichts, des Halses und der Intertrigines (dünne Haut). TCI und TCS sind ähnlich wirksam, TCI allerdings etwas verträglicher. Behandelt wird zweimal täglich für initial sechs Monate, bei Ansprechen ggf. länger. Ruxolitinib, ein topischer JAK-Inhibitor, ist die erste für die Repigmentierung bei Vitiligo zugelassene Therapie. 

Fototherapien

Vorteil einiger Fototherapien ist, dass sie theoretisch zu Hause durchgeführt werden können. Bei ausgedehnter und schnell fortschreitender Erkrankung ist Schmalband(NB)-UVB die präferierte Erstlinientherapie. Dagegen kommen Therapien mit Excimer-Lampen und 308-nm-Lasern eher bei limitierter Ausdehnung zum Einsatz. Je früher die Therapie beginnt, desto höher die Chancen für eine Repigmentierung. Die Experten raten, bei der NB-UVB mit einer fixen Dosis – abhängig vom Hauttyp – zu beginnen und diese individuell zu steigern. Fototherapien sind bei Kindern möglich, müssen aber auf das Alter abgestimmt werden. Stellt sich nach drei Monaten keine Verbesserung ein oder sind die Erfolge nach sechs Monaten nicht zufriedenstellend, sollte man die Therapie beenden. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Erytheme und Xerosis. Das langfristige Nebenwirkungsprofil der Excimer-Lampen ist noch nicht etabliert.

Eine topische PUVA und eine PUVA-­SOL-Therapie können bei lokalisierten Läsionen eingesetzt werden. Die systemische PUVA wird nicht mehr empfohlen. 

Systemische Therapien

Eine rasche Krankheitsprogression lässt sich evtl. durch einen oralen Steroid-Minipuls mit Betamethason oder Dexamethason (5 mg bzw. 2,5–5 mg, je nach Körpergewicht) aufhalten – nach Abwägung von Risiko und Nutzen. Die Patienten erhalten den Puls an zwei konsekutiven Tagen pro Woche und maximal für sechs Monate. Aufgrund des hohen Rezidivrisikos empfehlen die Experten eine anschließende topische Erhaltungstherapie. 

Die Evidenzlage zu systemischen Immunsuppressiva (MTX, Cyclosporin, Azathioprin und Minocyclin) bei Vitiligo ist mau, allerdings sind sie nach Ansicht der Experten bei progressivem Verlauf möglich. Biologika können aktuell nicht empfohlen werden. Auch belastbare Daten zu antioxidativen Ansätzen mit Vitamin E, Vitamin C, Resvaterol, Ubiquinon, Alpha-Liponsäure, Pantothensäure, Catalase/Superoxiddismutase und Ginkgo biloba liegen nicht vor. Positive Daten gibt es nur zu einzelnen Stoffen in Kombination mit Fototherapie.

Chirurgische Ansätze

Chirurgische Interventionen können eine Option bei lokalisierter, stabilisierter Vitiligo darstellen. Wichtig ist ein negatives Köbner-Phänomen und das dokumentierte Versagen medikamentöser Ansätze. 

Depigmentierung

Es gibt verschiedene depigmentierende Topika. Von der FDA zuge­lassen ist MBEH. Damit erreichte die Mehrheit der Betroffenen nach einer etwa einjährigen Behandlung eine Depigmentierung. Allerdings kamen die Pigmente bei 80 % nach Therapieende wieder zurück. Kryo­therapie und verschiedene Lasertherapien sind für eine physikalische Depigmentierung möglich. 

Forschung

In präklinischen Modellen deuten Untersuchungen darauf hin, dass die angeborene Immunantwort an der Erkrankung beteiligt ist. Zudem wurde bei Betroffenen eine Dysbiose im Haut- und Darmmikrobiom beobachtet. 

Aktuell finden Phase-2-Studien mit oralen JAK-Inhibitoren statt. In einer früheren Entwicklungsphase wird die Inhibition von IL-15 und seinem Rezeptor CD122 untersucht. Einen weiteren möglichen Therapieansatz könnte die Förderung der Differenzierung und Proliferation von Melanozyten-Stammzellen darstellen. Die Experten sprechen sich zudem dafür aus, Betroffene zu ermutigen, an klinischen Studien teilzunehmen, um die Entwicklung neuer Therapien weiter voranzu­treiben.

Quelle: Seneschal J et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2023; DOI: 10.1111/jdv.19450