Wichtiges über den Aortenklappenersatz

Die Aortenstenose ist in Industrie­ländern der häufigste Klappenfehler: In Europa weisen etwa 1 bis 3 % der über 70-Jährigen eine klinisch signifikante Gefäßverengung auf. Häufigste Ursache ist bei Älteren die kalzifizierende Degeneration der Taschenklappen, Jüngere leiden eher an kongenitalen bikuspiden Klappen, auch das rheumatische Fieber kann eine Aortenstenose auslösen, schreiben Mustafa Zakkar und Kollegen vom Bristol Heart Institute.

Im Verlauf kommt es oft zur myokardialen Ischämie

Durch die Engstellung der Aortenklappe kommt es zu einem erhöhten Druck in der linken Herzkammer und zu einer kompensatorischen linksventrikulären Hypertrophie. Im Verlauf entwickelt sich oft eine myokardiale Ischämie, da der Sauerstoffbedarf des hypertrophierten linken Ventrikels nicht mehr ausreichend gedeckt werden kann.

Viele Patienten mit Aortenstenose bleiben lange Zeit asymptomatisch. Manche entwickeln im Krankheitsverlauf eine Angina pectoris oder sie fallen durch Präsynkopen bzw. Synkopen auf. Die Druckbelastung des linken Ventrikels kann zur Linksherzinsuffizienz bis hin zum Lungenödem führen, entsprechennd klagen Betroffene über Atemnot, Fatigue und Palpitationen. Patienten mit Symptomen wie Angina pectoris oder Synkopen haben eine reduzierte Lebenserwartung, wenn die Stenose nicht behandelt wird.

Bei der Auskultation fällt ein spindelförmiges systolisches Herzgeräusch auf, das vor allem im zweiten Interkostalraum rechts zu hören ist. Als typisch gilt auch eine geringe Blutdruckamplitude mit trägem Pulsanstieg. Im fortgeschrittenen Stadium ist bei manchen Patienten ein protodiastolischer dritter Herzton zu hören.

Zur diagnostischen Abklärung bei Verdacht auf Aortenstenose empfiehlt die aktuelle Leitlinie der American Heart Association (AHA) zunächst ein EKG. Eine Echokardio­graphie erlaubt die Beurteilung von Klappenanatomie, Bewegung der Taschenklappen sowie der Ventrikeldimensionen und -funktion. Mithilfe von Doppleruntersuchungen können die Druckgradienten beurteilt und die Klappenöffnungsfläche berechnet werden.

Es gibt keine effektive medikamentöse Behandlung der Aortenstenose. Daher sollten alle Betroffenen unabhängig von der Symptomatik zur Diskussion der Therapieoptionen an einen Spezialisten überwiesen werden. Bei asymptomatischen Patienten mit erhaltener Herzfunktion genügen regelmäßige Kontrollen inkl. Echokardiographie, um das Fortschreiten der Erkrankung frühzeitig zu erfassen.

Für symptomatische Patienten mit schwerer Aortenstenose empfiehlt die AHA-Guideline eine chirurgische Intervention. Für den Klappenersatz stehen mechanische ("künstliche") und biologische Herzklappenprothesen zur Verfügung. Mechanische Klappen weisen eine exzellente Haltbarkeit auf, erfordern aber eine lebenslange Antikoagulation. Die Haltbarkeit von biologischen Klappenprothesen liegt bei etwa zehn bis 15 Jahren, dafür ist keine Antikoagulation notwendig.

Laut AHA-Leitlinie sollte über 70-jährigen Patienten eine biologische Herzklappe angeboten werden – es sei denn, dass sie aus anderen Gründen eine langfristige Antikoagulation benötigen. Patienten unter 60 Jahren sollten eher eine mechanische Herzklappe bekommen, sofern keine Kontraindikationen gegen eine Antikoagulation vorliegen. Für Patienten zwischen 60 und 70 Jahren sind beide Alternativen akzeptabel.

Neue Klappe entfaltet sich einfach über der alten

Seit einigen Jahren wird zunehmend die Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) durchgeführt. Die TAVI ist eine minimalinvasive katheterbasierte Therapieoption für Patienten mit schwerer Aortenstenose und einem zu hohen Risiko für einen herkömmlichen offen-chirurgischen Klappenersatz.

Bei der TAVI muss die verengte Aortenklappe nicht entfernt werden. Stattdessen wird über einen Spezialkatheter eine neue expandierbare Aortenklappe in die alte Klappe eingesetzt, ähnlich wie bei einer Stent-Implantation. Hat sich die neue Klappe entfaltet, schiebt sie die verengten Taschenklappen zur Seite und übernimmt deren Funktion. Der Katheter kann bei dieser Prozedur entweder über die Femoralarterie oder über eine kleine thorakale Inzision in den linken Ventrikel und in die Aorta eingeführt werden.

TAVI bei Hochrisikopatienten laut Studie nicht unterlegen

Die randomisierte, prospektive PARTNER-Studie untersuchte den Kathetereingriff bei symptomatischen Hochrisikopatienten mit schwerer Stenose. In diesem Kollektiv war die TAVI dem chirurgischen Aortenklappenersatz nicht unterlegen. Allerdings ist der Einsatz mit einem erhöhten Risiko für zerebrovaskuläre Ereignisse und vaskuläre Komplikationen assoziiert. Hat der Patient sich für einen Herzklappenersatz entschieden, muss ein sorgfältiges präoperatives Assessment inklusive Koronarangiographie oder Kardio-CT erfolgen.

Nach dem Eingriff wird eine Echokardiographie durchgeführt, um den Erfolg des Herzklappenersatzes zu überprüfen. Nach sechs bis acht Wochen wird der Patient zu einem Kontrolltermin einbestellt, anschließend sollten jährliche Kontrollen erfolgen. Patienten mit mechanischen Klappenprothesen benötigen eine Antikoagulation, die entsprechend überwacht werden muss.

Quelle: Zakkar M et al. BMJ 2016, online first