Wie lässt sich der derzeitige Backbone optimieren?

So richtig zufrieden können wir derzeit beim MIBC nicht sein. Wenn man ehrlich ist, sollte es besser gehen“, konstatierte Prof. Dr. Margitta ­Retz, Urologische Klinik und Poliklinik, Klinikum rechts der Isar in München, und skizzierte den Unmet Need, der für Patient:innen mit muskelinvasivem Blasenkarzinom besteht.¹ Zu den Problemen gehörten unter anderem, dass neoadjuvante Chemotherapien noch zu selten durchgeführt würden und dass ein großer Teil der Betroffenen nicht Cisplatin-fähig sei. 

Die Leitlinien der EAU und der ESMO empfehlen für Erkrankte mit MIBC eine neoadjuvante cisplatinbasierte Chemotherapie. Bei gutem postoperativem Ansprechen (≤ ypT1 / pN0) folgt dann die Nachsorge. „Eine neoadjuvante Therapie zeigt uns auch, wie gut der Tumor anspricht. Patient:innen mit komplettem pathologischem Ansprechen haben ein exzellentes Überleben“, ergänzte Prof. Retz. Weniger klar sei das Vorgehen im Fall von Personen, die nach NACT und Zystektomie noch immer ein muskelinvasives Karzinom oder positive Lymphknoten (ypT2-T4 / pN⁺) und damit ein hohes Rezidivrisiko aufweisen. 

Offene Fragen sind zu klären

Ein weiteres Problem seien Betroffene, die nach alleiniger Zystektomie ein lokal fortgeschrittenes Karzinom haben oder Lymphknoten-positiv sind (pT3-4 / pN⁺). Sie sollten eine adjuvante cisplatinbasierte Chemotherapie erhalten. „Aber hier haben wir eine Lücke: Was machen wir mit diesen Patient:innen, wenn sie eben nicht Cisplatin-fähig sind? Können wir bei ihnen durch die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren einen besseren Effekt erreichen?“, fragte Prof. Retz.

Für die Adjuvanz liegen bereits Phase-3-Daten zur Checkpoint-Inhibition vor. Sowohl in die ­CheckMate-274-Studie mit Nivolumab als auch in die IMvigor010-Studie mit Atezolizumab wurden eingeschlossen:

• Cisplatin-unfähige Erkrankte, die keine NACT erhalten hatten, sowie 
• Betroffene, die zwar mit einer vorherigen NACT behandelt worden waren, aber danach noch immer einen muskelinvasiven Tumor oder befallene Lymphknoten aufwiesen. 

Daten aus der AMBASSADOR-Studie mit Pembrolizumab würden in Kürze erwartet, so Prof. ­Retz. In CheckMate 274 wurde ein signifikanter Vorteil hinsichtlich des krankheitsfreien Überlebens (DFS) beobachtet.² Die Ergebnisse führten zur Zulassung von Nivolumab für Betroffene mit hohem Rezidivrisiko (pT3, pT4 oder pN⁺; ypT2 – ypT4 oder ypN⁺) bei nachgewiesener PD-L1-Expression auf den Tumorzellen (≥ 1 %) nach radikaler Zystektomie. Am stärksten von adjuvantem Nivolumab profitieren Teilnehmende mit Harnblasenkarzinom, mit befallenen Lymphknoten und jene, die neoadjuvant Cisplatin erhalten hatten. „Damit können wir eine Lücke schließen: Bei High-Risk-Blasenkarzinomen, die PD-L1-positiv sind, können wir Nivolumab einsetzen. Das gilt auch für Cisplatin-unfähige Patient:innen, die keine NACT erhielten“, fasste Prof. ­Retz zusammen. 

Die IMvigor010-Studie mit adjuvantem Atezolizumab verfehlte ihren primären Endpunkt und ergab keine signifikante DFS-Verlängerung durch Atezolizumab gegenüber der Beobachtungsgruppe.³