Oberflächliches Harnblasenkarzinom vertreiben

Bei der operativen Therapie des Blasenkarzinoms hat sich Einiges getan, sagte Prof. Dr. Georgios­ Gakis­ von der Klinik für Urologie und Kinderurologie am Uniklinikum Würzburg. Durch die photodynamische Diagnostik (PDD) mit Weißlicht oder Blaulicht mit Hexaminolävulinsäure (HAL) lässt sich intraoperativ Tumorgewebe mittlerweile besser von gesundem Gewebe abgrenzen. Das belegen inzwischen zahlreiche Studien. 

Dabei scheint die Anwendung von HAL im Vergleich zu Weißlicht mit einem noch geringeren Risiko für eine spätere Zystektomie einherzugehen. Eine Reduktion um 50 % deutet darauf hin, dass die PDD mit HAL möglicherweise direkt das Progressionsrisiko vermindert, was auch durch eine Metaanalyse unterstützt wird, sagte der Urologe.

Ist keine Zystektomie geplant, wird in den Leitlinien bei bestimmten Konstellationen eine Nachresektion empfohlen. Dazu gehören Tumoren, bei denen die initiale transurethrale Resektion von Blasengewebe (TUR-B) inkomplett war, im histologischen Präparat kein Muskelgewebe miterfasst war (außer bei pTa low grade), T1-Tumoren und alle high-grade Tumoren (außer Carcinoma in situ). Hierbei ist aber zu bedenken, dass die Übereinstimmung der Uropathologen z.T. relativ gering ist, mahnte Prof. Gakis.

Was En-bloc-Resektionen des Blasentumors (ERBT) angeht, zeigte sich in einer aktuellen Metaanalyse im Vergleich zur herkömmlichen TUR-B eine geringere Rate an Residualtumoren. Der Unterschied in der Rezidivrate nach 24 Monaten war nicht signifikant, aber tendenziell schnitt die ERBT auch hier besser ab. Zudem lag die Rate an Blasenperforationen niedriger. Als Nachteil bezeichnete der Referent die im Moment noch deutlich längere OP-Zeit, was aber z.T. der mangelnden Übung bei einer neuen Methode geschuldet ist. Wenn technisch möglich, bietet die ERBT aber eine sehr sinnvolle Option. Bei multifokalen oder sehr flachen Tumoren stößt die Methode an ihre Grenzen.

Therapieversagen von BCG immer hinterfragen

Die Immuntherapie mittels BCG-Instillation gilt bei oberflächlichen Harnblasenkarzinomen als Standard. Bei BCG-refraktären Tumoren (high-risk non-muscle invasive bladder cancer, HR-NMIBC) verspricht die Zystektomie die besten dauerhaften Heilungschancen. Allerdings ist die Definition von „refraktär“ gar nicht so einfach, sagte Prof. Gakis. Nach der sechsmaligen Induktionstherapie und einem Kurs Erhaltungstherapie (dreimal wöchentlich) lässt sich durch eine nochmalige Erhaltungstherapie (einmalig) immer noch in 15 % der Fälle eine komplette Remission erreichen. Erst wenn sich dann immer noch Tumor findet, sollte von einem Therapieversagen ausgegangen werden. Bleiben die Patienten über zwei Jahre tumorfrei und entwickeln erst dann ein Rezidiv, kann man einen zweiten Versuch mit BCG machen.

Beim HR-NMIBC sind neue vielversprechende Therapieoptionen in klinischer Prüfung. Dazu gehören PD-L1-Inhibitoren und vor allem die intravesikale Gentherapie mit Nadofaragene Firadenovec. Durch einen adenoviralen Vektor werden hierbei die Schleimhautzellen so verändert, dass sie IFN-α produzieren. Nach zwölf Monaten war darunter immer noch bei 30 % der Patienten eine komplette Remission nachweisbar – bei sehr guter Verträglichkeit.

Quelle: UroAktuell 2022