Wie man eine zentrale Schlafapnoe erkennt und behandelt

Im Vergleich zur obstruktiven Schlafapnoe (OSA) weist die zentrale Schlafapnoe (CSA) eine deutlich geringere Prävalenz auf. Etwa 5 % der Population einer Schlafklinik sind betroffen. Doch oftmals treten beide Formen der schlafassoziierten Atmungsstörungen gemeinsam auf, so PD Dr. Esther Schwarz vom Zentrum für Schlafmedizin und Beatmung des Universitätsspitals Zürich. Bei Erwachsenen kennt man verschiedene Formen der CSA:

• mit Cheyne-Stokes-Atmung (CSR) bei Herzinsuffizienz
• ohne CSR aufgrund einer Grunderkrankung
• höheninduzierte periodische Atmung mit CSA
• aufgrund Medikamenten- oder Substanzgebrauch
• idiopathisch
• behandlungsinduziert (treatment-emergent CSA, TECSA)

Pathophysiologisch sind hypo-/normokapnische von hyperkapnischen Formen zu trennen. Zu ersteren zählen neben der häufigen CSA/CSR bei Herzinsuffizienz auch die höheninduzierte CSA, die idiopathische CSA und die TECSA. Sie zeichnen sich durch einen erhöhten ventilatorischen Antrieb und eine instabile Atemregulation aus. Im Gegensatz dazu findet sich ein verminderter ventilatorischer Antrieb bei einer zentralen Schlafapnoe, die in Zusammenhang mit der Einnahme von Opiaten oder ZNS- und neuromuskulären Erkrankungen steht.

Mögliche Symptome einer CSA sind u. a. unerholsamer Schlaf, Tagesschläfrigkeit, Ein-/Durchschlafstörungen, häufiges Aufwachen und Schnarchen. Da sich dieses Bild auch bei einer OSA zeigen kann, ist die Symptomatik nicht immer leicht einzuordnen. Im Rahmen der Diagnostik kommt der Schlafuntersuchung eine zentrale Rolle zu. Idealerweise erfolgt eine Polysomnografie mit Kapnometrie. Obwohl eine Messung des Ösophagusdrucks als Goldstandard zur Bestimmung der Atemanstrengung gilt, haben sich in der klinischen Routine andere Surrogatmarker als praktikabler erwiesen.

Die Diagnostik stützt sich auf zahlreiche Surrogatparameter

Besonders geeignet ist Dr. Schwarz zufolge die respiratorische Induktionsplethysmografie. Sie lässt sich  ggf. ergänzen um die inspiratorische Flusskurve der Nasendrucksonde, eine Oberflächen-Elektromyografie der Atemmuskulatur und die Veränderung der Pulstransitzeit sowie Pulswellenamplitudenschwankungen als Parameter der intrathorakalen Druckveränderungen. Eine CSA gilt als bestätigt bei einem Amplitudenabfall des Inspirationsflusses um ≥ 90 % für mindestens zehn Sekunden bei gleichzeitiger Abwesenheit von Atemanstrengung.

Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach der jeweiligen Form. Ggf. sollte zuerst die ursächliche Grunderkrankung, z. B. eine Herzinsuffizienz, behandelt werden. Ist die CSA durch Medikamente hervorgerufen, sollten diese nach Möglichkeit (vorübergehend) abgesetzt werden.

Die kontinuierliche nächtliche Überdrucktherapie (continuous positive airway pressure, CPAP) ist eine Therapieoption, wenn eine symptomatische CSA/CSR trotz Optimierung der Herzinsuffizienztherapie bestehen bleibt. Der langfristige Einsatz empfiehlt sich allerdings nur, wenn die Schlafapnoe dadurch ausreichend kontrolliert werden kann. 

Vorgehen unterschiedlich je nach Ejektionsfraktion

Eine Alternative, die sich bei CSA/CSR als überlegen erwiesen hat, ist die adaptive Servoventilation (ASV) mittels moderner Algorithmen. Bislang wird der Einsatz einer ASV allerdings nur bei Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF), nicht jedoch bei reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) empfohlen. Allerdings dürften kürzlich veröffentlichte und weitere in Bälde erwartete randomisierte kontrollierte Studien zu ASV bzw. Sauerstoff bei Patientinnen und Patienten mit CSA/CSR bei Herzinsuffizienz zu einer Anpassung der Therapieempfehlungen führen, vermutet Dr. Schwarz. Auch bei Patientinnen und Patienten mit HFrEF hätten sich in den Untersuchungen bisher keine Sicherheitsbedenken ergeben.

Zur Behandlung einer höheninduzierten CSA mit periodischer Atmung bieten sich Sauerstoff und Acetazolamid an. Die Kombination reduziert die Schwere der periodischen Atmung und verbessert die Sauerstoffsättigung.

Eine opiat- bzw. opioidinduzierte Atemdysregulation geht meist auch mit einer schlafassoziierten Atmungsstörung einher. Je nach Form (CSA, ataktische Atmung mit Hypoventilation, Hypoxämie, OSA) können ASV, CPAP oder eine nicht-invasive Beatmung eingesetzt werden.

Quelle: Schwarz EI. Somnologie 2024; 28: 310–320; doi: 10.1007/s11818-024-00488-x