Wie Sie eine schmerzhafte Rhinosinusitis von Cephalgien abgrenzen

Für ihren Diagnostikkurs zu orofazialen Schmerzen beschränkt sich eine britische Autorengruppe auf chronische Symptome, also solche, die länger als zwölf Wochen anhalten. Zu den häufigsten Ursachen zählen Migräne und Mittelgesichtsschmerz, sie werden jedoch häufig aufgrund der nasalen Beschwerden als chronische Rhinosinusitis fehl­diagnostiziert. Dabei sind diese keineswegs ein Kennzeichen für eine Rhinosinusitis.

Rhinosinusitis

Stattdessen sind für die Diagnose „Nebenhöhle“ zwei andere Symptome obligat: die nasale Kongestion und die (purulente) Rhinorrhoe. Patienten mit orofazialem Schmerz, aber ohne nasale Beschwerden, haben höchstwahrscheinlich keine Nebenhöhlenentzündung, betonen Adonye Banigo, Ear, Nose & Throat­ Department, Aberdeen Royal Infirmary, und seine Kollegen.

Außerdem manifestiert sich der sinusogene Gesichtsschmerz meist in der Akutphase (Entzündung, Sekretstau etc.), nicht bei Chronikern. Er konzentriert sich auf Stirn und Wangen, eine akute Sinusitis maxillaris kann auch Zahnschmerzen auslösen. Zudem erleichtert eine Reihe von Begleitfaktoren die Einordnung als höhlenbedingt (s. Kasten). Therapeutisch setzen die britischen Kollegen bei der chronischen Rhinosinusitis auf nasale Steroide und Nasenduschen. Patienten mit Polypen dürfen maximal zehn Tage orale Kortikoide erhalten.

Cluster-Kopfschmerz

Charakteristisch sind einseitige, schwere Cephalgien in der Orbital-, Supraorbital- und/oder Temporal­region. Die einzelnen Attacken dauern etwa eine Stunde (15–180 min) und können sich in Episoden bis zu achtmal täglich über Wochen wiederholen. Sie werden von autonomen Symptomen wie Nasenkongestion und Augentränen begleitet. Analgetika sind tabu, stattdessen kommen hochdosierter Sauerstoff und subkutane Triptane zum Einsatz. Kollegen sollten Betroffene unmittelbar zum Neurologen schicken.

Mittelgesichts-Segmentschmerz

Trotz seiner Häufigkeit ist der Mittelgesichts-Segmentschmerz eine eher unbekannte Cephalgie. Er ähnelt in manchem dem Spannungskopfschmerz, manifestiert sich aber bilateral über Stirn, Peri- und Retroorbitalregion sowie Wangen und Nase. Die Ätiologie ist ungeklärt und die Diagnose gelingt oft nur durch Ausschluss anderer Ursachen. Eine verstopfte Nase als Begleitsymptom kann zu Fehldiagnosen führen. Häufig finden sich Druckschmerz und Schwellungen über Wangen und Stirn sowie eine Hyperästhesie. Der Mittelgesichtsschmerz ist eine Domäne für niedrig dosiertes Amitryptilin (10 mg zur Nacht), gegeben über mindestens sechs Monate.

Migräne

Schwere chronisch-rezidivierende Kopfschmerzen, die das Alltagsleben empfindlich stören, sind typisch für eine Migräne – nicht für die Rhinosinusitis. Trotzdem kommt es immer wieder zu Verwechslungen. Ein Grund dafür ist, dass sich der normalerweise hemikranielle Kopfschmerz potenziell im Gesicht manifestiert. Auch eine begleitende nasale Kongestion oder Rhinorrhoe können den Arzt in die Irre leiten, ebenso gerötete Augen und ein Druckgefühl oder Schmerz über den Nebenhöhlen. Umso wichtiger ist es, nach Symptomen wie Nausea, Licht- und Schallsensitivität zu fragen. Die Behandlung erfolgt mit ASS, NSAR und Triptanen, ggf. ergänzt durch eine medikamentöse Prophylaxe.

Spannungskopfschmerz

Fast jeder hatte ihn schon, den Spannungskopfschmerz. Die symmetrische Cephalgie legt sich wie ein Band um den Kopf und gilt ebenso wie die Migräne als chronisch, wenn mehr als 15 Attacken im Monat auftreten. Im Gegensatz zur Migräne hat der Spannungskopfschmerz jedoch praktisch keine Begleitsymptome, insbesondere führt er nicht zu Erbrechen. Manche Patienten spüren einen Druckschmerz z.B. in der Frontal- oder Temporalregion oder der Muskulatur (Masseter, Sterno­cleidomastoideus oder Trapezius). Neben Stressabbau helfen Paracetamol (1 g) oder Ibuprofen (400 mg), prophylaktisch setzen die Autoren u.a. auf trizyklische Antidepressiva und Akupunktur.

Störungen von Kiefergelenk und Kaumuskulatur

Als typisch für diese Erkrankungen gelten präaurikuläre Schmerzen, die u.a. in Wange, Schläfe, Kieferwinkel und Zähne ausstrahlen können. Außerdem fallen die Patienten durch klickende Kaugeräusche, Knirschen, Kieferblockaden oder zu lockere Gelenke auf. Mitunter helfen bereits Entspannungstechniken und Analgetika, intraartikuläre Injektionen und Arthroplastien bleiben dem Spezialisten vorbehalten.

Quelle: Banigo A et al. BMJ 2018; online first