Check-up für Privatpatienten auch nach GKV-Regeln?

Privatrechnung , Abrechnung und ärztliche Vergütung Autor: Dr. Markus Jeschek

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Die PKV kürzt Rechnung bei Versicherten unter 35 Jahren, die Beihilfe zahlt die GOÄ-Nr. 29 nur alle zwei Jahre. Dr. Markus Jeschek, Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin in Worms, stellt in einem Expertenkommentar seine Position dar.

Bei einem 23-jährigen Privatversicherten (Postbeamten B) führte ich auf dessen Wunsch hin einen Check-up durch und berechnete dafür die Nr. 29 GOÄ. Er hat meine Rechnung pauschal um 20 % gekürzt. Begründung: Seine Versicherung habe ihm die Erstattung um 20 % gekürzt, weil die Nr. 29 erst ab dem 35. Lebensjahr abgerechnet werden könne.

In einem anderen Fall (Beihilfe) wurde die Kostenübernahme verweigert, da die Nr. 29 nur alle zwei Jahre abgerechnet werden dürfe. Ich finde in der Legende zur Nr. 29 keine Altersbegrenzung, außer "ab dem 18. Lebensjahr".

Ich finde auch keinen Hinweis auf eine Einschränkung für nur alle zwei Jahre (in der GKV gilt dies allerdings). Hier versucht die PKV, ihre Leistungen auf das GKV-Niveau zu kürzen. Kann ich dem widersprechen?

Stefanie Pranschke-Schade Rechtsanwältin Fachanwältin für Medizinrecht in Wiesbaden: Ausweislich des Kommentars zur GOÄ ist keine Begrenzung ersichtlich, wonach die Nr. 29 erst ab dem 35. Lebensjahr voll abrechenbar sei. Dort ergibt sich für Erwachsene lediglich die Begrenzung "ab dem 18. Lebensjahr". Auch eine Begrenzung auf einen Zwei-Jahres-Turnus ergibt sich daraus nicht. Die Abrechenbarkeit der Nr. 29 ist in dem geschilderten Fall also grundsätzlich in voller Höhe gegeben.

Auf Einschränkungen im Vertrag mit der PKV achten

Eine Beschränkung kann sich allerdings aus den Bedingungen des Versicherungsvertrages, je nach individuell abgeschlossenem PKV-Tarif, ergeben!

Zur zweiten Frage: Die Abrechenbarkeit im Rahmen der Beihilfe richtet sich nach den Beihilfeverordnungen für Bundes- bzw. Landesbeamte. Soweit diese auf die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu § 25 SGB V (betrifft u.a. die ärztliche Gesundheitsuntersuchung) Bezug nehmen, gelten die Beschränkungen, die sich aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ergeben, auch für Beihilfeberechtigte.

Ausweislich der Gesetzesbegründung zu § 25 SGB V entfallen die bisher vorgegebene Häufigkeit des Anspruchs auf eine Gesundheitsuntersuchung (alle zwei Jahre) und die untere Altersgrenze (35 Jahren). Der Gemeinsame Bundesausschuss hat hier zunächst bis 31. Juli 2018 seine Richtlinie entsprechend anzupassen.

Bis zu diesen Änderungen gilt für beihilfeberechtigte Personen – durch den Verweis aus der Beihilfeverordnung auf die Richtlinien des G-BA –  der bisherige Inhalt der Richtlinie allerdings fort.

Quelle: Expertenkommentar