Aus dem Nähkästchen – ein Nagelchirurg verrät seine Tricks
Mit zwei übereinandergezogenen Handschuhfingern lässt sich gut die Blutleere erzeugen. Aber: Immer gegenchecken, ob und wann das Tourniquet entfernt wurde.
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Grundvoraussetzung für die Nagel-OP ist die vorherige Patientenaufklärung. „Wie wenig banal das Thema Aufklärung ist, zeigt sich dann, wenn diese fehlt oder ungenügend durchgeführt wurde“, betonte Dr. Christoph Löser von der Hautklinik und dem Hauttumorzentrum Ludwigshafen.
Er warne die Patienten immer davor, dass es durch den Eingriff zum partiellen oder kompletten Verlust des Nagels kommen kann – selbst wenn beides je nach Methode unwahrscheinlich ist. Kollegen empfiehlt er, eine Zeichnung anzufertigen, um auch für sich persönlich eine übersichtliche Dokumentation des Vorhabens zu haben. Das bietet sich insbesondere dann an, wenn etwas Zeit zwischen den Terminen liegt.
„Eine gute Lokalanästhesie sorgt für Entspannung bei Arzt und Patient“, erklärte er. Um den proximalen digitalen Leitungsblock möglichst schmerzarm zu legen, verwendet er die dünnste Nadel, injiziert nur oberflächlich und gibt das Anästhetikum (sein Standard für Leitungsblockaden: Mepivacain) sehr langsam ins Gewebe. Ein vorheriges Vereisen (nicht bei Schwangeren!), ggf. auch der Einsatz einer Lidocain-/Prilocain-Creme, kann die Prozedur für den Patienten zusätzlich erträglicher machen.
Patienten und Geräte in Position bringen
„Die richtige Lagerung ist der halbe Eingriff“, so Dr. Löser. Für Zehen eignet sich im Regelfall eine Position, bei der der Fuß auf der Sohle aufliegt. Das lässt sich, z.B. mit Hilfe eines Dreieckkissens, gut erreichen. Soll ein Fingernagel operiert werden, liegt der Arm neben dem Körper auf der Liege oder in einer entsprechenden Armschiene. Fuß oder Hand werden dabei komplett abgedeckt und nur der Digitus durch eine kleine Öffnung im Material gesteckt.
Die Blutleere erzeugt Dr. Löser über ein „double gloving“. Dabei werden zwei abgeschnittene Einweghandschuhfinger übereinander über den zu operierenden Finger bzw. Zeh gestülpt und anschließend nach unten gerollt. Blutet es nach Abnehmen des Tourniquets stark, reiche in der Regel eine Kompression mit anschließender Hochlagerung. Elektrokaustische Maßnahmen bleiben in seinem OP Amputationen oder umfangreichen Eingriffen vorbehalten.
Rettet die Nagelplatte!
Die Nagelplatte zu erhalten, sollte dem Nagelchirurgen immer ein Anliegen sein. Nur bei Destruktion oder einer pathologischen Begründung sieht Dr. Löser eine Indikation, sie zu entfernen. Bei mykotisch oder viral bedingten Nageldystrophien reicht es manchmal, nur die betroffenen Teile zu entfernen. Etwas anders sieht die Situation bei neoplastischen Veränderungen aus. Hier muss immer so aggressiv vorgegangen werden wie nötig, betonte er. Allerdings ist es z.B. je nach Lage eines Nagelbettumors auch möglich, über eine Fenestration Zugang zu erhalten und den unterliegenden Tumor zu entfernen. Danach wird die Platte repositioniert.
Wie sieht es mit Instrumenten und Nahtmaterial aus? Zum Standard-Equipment des Nagelchirurgen gehören: Scheren (u.a. Nagelspaltschere), Nadelhalter, Pinzette, Elevatorien und Acrylkleber. Manchmal können auch ophthalmologische Instrumente hilfreich sein, wie Federscheren oder ophthalmologische Messer. Bei den monofilen Fäden zählt der Referent die Stärken 5-0 und 6-0 und bei geflochtenem resorbierbarem Nahtmaterial 8-0, 7-0 und bei Kindern 9-0 zu seinen Favoriten.
Eine OP-Lupe kann bei den Eingriffen hilfreich sein. Da er Brillenträger ist, nutzt Dr. Löser eine aufklemmbare Vergrößerung in Form eines geschliffenen Plexiglasplättchens („30–40 € beim Optiker“). Generell gilt aber: „Ein ausgezeichneter Dermatochirurg kann auch mit beschränkten Mitteln viel erreichen, umgekehrt nutzt auch das schönste Instrument nichts, wenn die Erfahrung fehlt.“
Kongressbericht: 27. Fortbildungswoche für praktische Dermatologie und Venerologie (FoBI DIGITAL 2020)
