Hinsichtlich der Resektabilität von Lebermetastasen müssen zwei wesentliche Dinge beachtet werden, schreibt Professor Dr. Hauke­ Lang von der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie der Johannes Gutenberg-Universität Mainz. Dies ist zum einen die onkologische Situation. So kann eine Resektion zwar technisch machbar sein, aber aufgrund der Ausdehnung und des Verlaufs der Erkrankung nicht sinnvoll erscheinen – z.B. bei diffuser extrahepatischer Metastasierung.

Das andere wichtige Kriterium ist die technische Umsetzbarkeit: Nach Entfernen der Metastasen müssen mindestens 25–30 % funktionelles Restparenchym mit ungestörter Perfusion übrig bleiben. Voraussetzung ist eine gesunde Leber ohne Vorerkrankungen wie Zirrhose, Steatose oder Fibrose.

Ermöglicht wird die Metastasenchir­urgie durch das erstaunliche Regenerationspotenzial der Leber. Selbst nach einer größeren Resektion ist das Ausgangsvolumen nach wenigen Wochen nahezu komplett wiederhergestellt. Dadurch wird auch ein mehrzeitiges Resektionsverfahren möglich, wenn bei einem ersten Eingriff zu wenig Lebergewebe übrig bleiben würde. Hierbei wird zuerst der eine Leberlappen saniert und erst nach entsprechender Volumenzunahme der andere. Durch eine Hypertrophieinduktion – z.B. durch Pfortaderligatur/-embolisation der Gegenseite – kann die notwendige Wartezeit auf 4–8 Wochen reduziert werden. Manchmal kommt es in diesen Wochen allerdings zu einer Progression der Krebserkrankung. Bei etwa 25–30 % der Patienten kann der zweite Operationsschritt daher nicht mehr erfolgen.

Chemotherapie vor OP lässt Metastasen schrumpfen

Kolorektale Lebermetastasen stellen mit einem Anteil von etwa 80 % die häufigste Indikation zur Leberresektion dar. Sind die Metastasen resektabel, ist die primäre Resektion nach der gültigen S3-Leitlinie die Therapie der ersten Wahl und erfolgt in der Regel mit dem Ziel der Heilung. Bei initial nicht resektablen Metastasen kann durch eine vorgeschaltete systemische Chemotherapie oft ein „down-sizing“ erzielt werden, welches eine sekundäre Resektion möglich macht. Manche Metastasen sind danach radiologisch gar nicht mehr nachweisbar. Nach Möglichkeit sollten diese „verschwundenen“ Metastasen trotzdem reseziert werden, da die Rezidivrate sonst hoch ist, schreibt Prof. Lang.

In 20–30 % der Fälle sind die Lebermetastasen schon nachweisbar, wenn das Kolorektalkarzinom diagnostiziert wird. Das alte Paradigma, dass immer zuerst der Primärtumor entfernt werden muss, hat heute keine allgemeine Gültigkeit mehr, so der Experte. In solchen Fällen müsse sehr individuell entschieden werden, ob eine simultane Resektion erfolgen kann oder eher ein sequenzielles Vorgehen sinnvoll ist.

Bei etwa zwei Drittel der Patienten entwickelt sich nach kurativ intendierter Leberresektion dann doch ein Rezidiv – ca. ein Drittel davon ist isoliert in der Leber. Falls technisch möglich, sollte unbedingt erneut eine Resektion durchgeführt werden – die Ergebnisse sind meist nicht schlechter als beim Ersteingriff.

Zusätzliche extrahepatische Metastasen galten früher als Kontraindikation für die Leberresektion. Lassen sich auch die extrahepatischen Metastasen komplett operativ entfernen, erscheint die Leberresektion aus heutiger Sicht als durchaus sinnvoll und geht mit längeren Überlebenszeiten einher als die palliative Chemotherapie.

NET-Metastasen lassen sich nur selten komplett entfernen

Da die Metastasen neuroendokriner Tumoren (NET) häufig diffus über beide Leberlappen verteilt sind, ist nur selten eine komplette Entfernung aller Metastasen möglich und selbst nach einer R0-Resektion ist das Rezidivrisiko hoch. Trotzdem können die Patienten von der Resektion profitieren, wenn dadurch die hormonaktive Tumormasse um mehr als 90 % verringert wird.

Das Tumordebulking drosselt bei diesen Patienten die Hormonproduktion, wodurch Symptome des Karzinoid-Syndroms, abdominelle Schmerzen, Diarrhö und Obstruktion stark zurückgehen können. In einzelnen ausgewählten Fällen kann bei hepatisch metastasiertem NET auch eine totale Hepatektomie mit Lebertransplantation sinnvoll sein. Eine langfristige Heilung wird aber auch dann nur selten erreicht.

Bei extrahepatischer Streuung reicht die Resektion nicht

Und was ist mit den nicht-kolorektalen, nicht-neuroendokrinen Lebermetastasen? Hier wird der Nutzen der Resektion noch kontrovers diskutiert, was wohl auch der hohen Heterogenität dieser Gruppe geschuldet ist, schreibt Prof. Lang. Häufig bestehen zusätzliche extrahepatische Metastasierungen in Lunge, Lymphknoten oder Knochen, sodass die Leberresektion neben Chemo- oder Immuntherapie nur ein Baustein im Therapiekonzept ist.

Quelle: Lang H et al. internistische praxis 2018; 60: 69-84