Degenerative zervikale Spondylose: Konservative Therapie reicht meist aus
Erst neurologische Ausfälle und motorische bzw. sensorische Defizite begründen den chirurgischen Eingriff.
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Degenerative Prozesse in der Halswirbelsäule betreffen vor allem die Bandscheiben und die Facettengelenke. Beide enthalten nozizeptive Fasern, deren Reizung Nackenschmerzen hervorrufen kann. Die Quelle der Nackenschmerzen können auch die Patienten oft nicht benennen, da sie erheblich ausstrahlen können in Schultern, Kopf, Brust und/oder Rücken. Durch Bewegen des Kopfes verschlimmern sich die Beschwerden häufig, Ruhigstellung bringt Erleichterung.
Bei sensorischen Ausfällen sollte man hellhörig werden
Patienten mit Nackenschmerzen sollte man zunächst nach Alarmsymptomen fragen, die möglicherweise eine sofortige Evaluation erfordern. Dies sind eine zurückliegende Krebserkrankung, Gangunsicherheit, sensorische Defizite oder Fieber mit nächtlichen Schmerzen (Spinalabszess).
Eine zervikale Radikulopathie betrifft meist C6 oder C7. Zu unterscheiden ist ein akutes Kompressionssyndrom, z.B. durch einen Bandscheibenvorfall, und ein chronisches, z.B. durch eine Hypertrophie der Facettengelenke. Die Schmerzen, die von der komprimierten und entzündeten Nervenwurzel ausgehen, strahlen meist von der Schulter über den oberen Rücken in den proximalen Arm aus. Zusätzlich können schmerzhafte Nackenspasmen auftreten. Außerdem weisen die Patienten häufig Parästhesien, Taubheit oder Schwäche auf, die sich oft im Dermatom der betroffenen Nervenwurzel abspielen. Abgeschwächte Sehnenreflexe von Bizeps (C6) oder Trizeps (C7) verstärken den Verdacht auf ein Wurzelkompressionssyndrom.
Drei Wurzelkompressionstests
Zervikale Wurzelschmerzen lassen sich mit einigen Tests provozieren. Beim Spurling-Test dreht man den Hals des Patienten auf die Seite der vermuteten Radikulopathie und dehnt den Hals dann durch Herunterdrücken des Kopfes. Dies verengt die Foramina und provoziert oder verstärkt den radikulären Schmerz. Nützlich ist auch der Schulterabduktionstest. Man bittet den Patienten, die Handfläche oder den Unterarm der betroffenen Seite auf dem Kopf zu platzieren. Lässt der radikuläre Schmerz dann nach, kann man von einer Radikulopathie ausgehen. Der dritte Test, die manuelle Traktion der Halswirbelsäule, hat einen ähnlichen Effekt.
Die seltenste, aber bedrohlichste Folge der zervikalen Spondylose ist die Myelopathie. Eine mechanische Kompression des Rückenmarks mit Entzündung und Ödem verengt den Spinalkanal, was zu einer langsam fortschreitenden Verschlechterung der neurologischen Funktion führt. Gang- und Gleichgewichtsstörungen, sensorische Defizite an Händen und Füßen, Arm- und Handschwäche sowie Miktionsprobleme sind möglich. Patienten mit Myelopathie leiden immer unter Nackenschmerzen und -steifigkeit, häufig an Schmerzen in Armen und Schultern, auch radikuläre Symptome kommen nicht selten hinzu. Manchmal kann man das Lhermitte-Zeichen beobachten – elektrisierende Empfindungen breiten sich beim Nackenbeugen von oben nach unten die Wirbelsäule entlang aus.
Welche Diagnostik ist indiziert? Bei Patienten mit neu aufgetretenen nicht-traumatischen Nackenschmerzen, die keine neurologischen Symptome oder andere Alarmzeichen aufweisen, sollte man sich vor bildgebenden Untersuchungen eher hüten. Denn man wird bei fast allen Menschen über 50 Jahren irgendwelche meist unspezifischen degenerativen Veränderungen finden, die jedoch selten kausal mit den Beschwerden zusammenhängen.
Sinnvoll sind anterio-posteriore, seitliche und schräge Röntgenaufnahmen jedoch bei persistierenden Nacken-, Schulter- oder Armschmerzen und bei Verdacht auf eine Radikulopathie, um grobe Informationen zu degenerativen Veränderungen und zur Ausrichtung der HWS zu gewinnen. Zusätzlich können laterale Flexions- und Extensionsaufnahmen zervikale Instabilität, Bewegungseinschränkung und Fusionen von Segmenten erkennbar machen.
Bei progredienten neurologischen Defiziten oder anderen Hinweisen auf eine Myelopathie sollte eine MRT der Halswirbelsäule ohne Kontrastmittel erfolgen. Falls das nicht möglich ist, kommt alternativ eine CT oder CT-Myelographie infrage.
Die Therapie von degenerativ bedingten chronischen Nackenschmerzen ohne neurologische Defizite kann sowohl den Arzt als auch den Patienten frustrieren. Zum Einsatz kommen Analgetika und andere konservative Maßnahmen wie Physiotherapie. Es kann sich lohnen, die Patienten zu einem Schmerzspezialisten zu überweisen. Bei manchen Betroffenen bessern sich die Schmerzen auch, wenn begleitende psychiatrische Beschwerden wie Angst oder Depressionen behandelt werden.
Der Chirurg muss erst ran, wenn alles andere nicht wirkt
Die meisten Menschen mit zervikaler Radikulopathie profitieren von konservativen Maßnahmen wie Analgetika, epiduralen Steroidinjektionen, Physiotherapie, Traktion oder kurzzeitiger Ruhigstellung mit einer HWS-Orthese. Verschlechtern sich neurologische Ausfälle oder eine motorische bzw. sensorische Schwäche, ist es Zeit, die Patienten zum Wirbelsäulenchirurgen zu schicken. Dies gilt insbesondere, wenn Zeichen einer zervikalen Myelopathie auftreten. Dann kann der Chirurg durch Dekompression von Nervenwurzeln bzw. Rückenmark oft gut helfen. Ein nicht-chirurgisches Management scheint weniger effektiv zu sein. Die Evidenzlage hierzu ist allerdings dünn.Quelle: Theodore N. N Engl J Med 2020; 383: 159-168; DOI: 10.1056/NEJMra2003558
Kommt es zu degenerativen Veränderungen an der Wirbelsäule, reagiert der Körper darauf häufig mit Knochenneubildungen (Osteophyten), z.B. in Form von Spornen.
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