Es gibt gar nicht so wenig Rundherde, die bronchoskopisch bislang nicht erreichbar sind. In der NELSON-Studie fanden sich 18,7 % der im Lungenkrebsscreening gefundenen Rundherde im peripheren Drittel, berichtete Dr. Judith Brock, Thoraxklinik Heidelberg. Mit Kombinationen der verschiedenen verfügbaren bronchoskopischen Techniken wie dem radialen endobronchialen Ultraschall (rEBUS), dem Guide Sheat, der Fluoroskopie, ultradünnen Sonden und der elektromagnetischen Navigation lässt sich in Studien eine diagnostische Ausbeute (engl. diagnostic yield) von 60–70 % erreichen. Einen wichtigen Schritt zu mehr klaren diagnostischen Befunden haben die robotisch-assistierte Bronchoskopie und die Cone-Beam Computertomografie (CBCT) gebracht, erklärte Dr. ­Brock. 

Das halbkreisförmige CBCT umfährt die spezielle Untersuchungsliege in einem Spin in 3–20 Sekunden. Bis zu 600 Bilder können dreidimensional rekonstruiert werden und ein Volumen von 24 x 24 x 18,5 cm³ abdecken. So lässt sich die Lage der Endoskopsonde zum Rundherd in Echtzeit überprüfen. Die räumliche Auflösung ist ähnlich wie bei einem konventionellen CT, der Kontrast ist aber geringer und die Graustufenwerte sind nicht kalibriert. Es fehlt ein standardisiertes Lungenfenster. Die Qualität der Bilder hängt von der Zahl der Projektionsbilder und der Strahlendosis ab. Das CBCT ist anfälliger für Bildartefakte als das hochauflösende CT und die längere Bildaufnahme führt zu mehr Atmungs- und Herzartefakten, zählte Dr. Brock auf. 

Die Geräte gibt es als statisches oder als mobiles, im Raum bewegliches Modell. Für den Einsatz bei der Bronchoskopie ist vorher zu prüfen, ob das CBCT um den zu Untersuchenden mitsamt Bronchoskop komplett herumfahren kann. Das bedeutet vorab schon einen gewissen personellen Aufwand, sagte Dr. Brock. Die betroffene Person ist intubiert und beatmet und im besten Fall macht die Anästhesistin oder der Anästhesist ein Atemanhaltemanöver, wenn der Spin erfolgt. In dieser Zeit muss das Bronchoskop fixiert werden, sodass die Position der Sonde stabil ist. Im besten Fall sieht man im CBCT-Bild, dass die Nadel im Rundherd liegt. „Wenn dann nichts bei der Befundung herauskommt, liegt das nicht am Untersuchenden, sondern an den Patholog:innen“, sagte Dr. Brock. 

Die diagnostische Ausbeute von CBCT kombiniert mit elektromagnetischer Navigation wurde in einer unizentrischen Untersuchung von 75 Patient:innen mit 83,7 % angegeben. In einer randomisiert-kontrollierten Studie betrug dieser Wert mit CBCT und elektromagnetischer Navigation 80 %, ohne CBCT nur 42 % – ein Unterschied, den Dr. Brock allerdings als sehr groß erachtet. Zunehmend werden mit der CBCT auch Herde endoskopisch untersucht, die sonst nicht angegangen würden, zum Beispiel mit Milchglas oder ohne Bronchuszeichen. 

Eine weitere wichtige Innovation für die Rundherdabklärung ist die robotisch-assistierte Bronchoskopie, wobei man die Geräte noch immer selbst bewegt, betonte Dr. Brock. Die Roboterarme halten den Katheter, gehen also nicht in die Patient:innen hinein. In den USA sind bereits drei Systeme zugelassen (siehe Kasten). Für alle gibt es verschiedene diagnostische Werkzeuge. Die Kryobiopsie als wichtiges Instrument befindet sich noch in Entwicklung.