Die generalisierte pustulöse Psoriasis (GPP) wurde bereits vor über 100 Jahren von Leo Ritter von Zumbusch beschrieben. Doch bis heute wird die autoinflammatorische Erkrankung erst spät erkannt, schreibt das Autorenteam um Dr. Vimal Prajapati vom Dermatology Research Institute in Calgary. Das könnte an dem oft sehr unterschiedlichen klinischen Verlauf, aber auch an der Inkonsistenz der diagnostischen Kriterien liegen. Das chronische Leiden beginnt meist in einem Alter von 40–59 Jahren, kann aber auch Kinder betreffen. Im Mittel kommt es bei Betroffenen knapp einmal im Jahr zu einem Schub. Eine begleitende Plaquepsoriasis kann, muss aber nicht vorhanden sein.

Pathogenetisch liegen der GPP autoinflammatorische Prozesse zugrunde. Vor allem unter Vermittlung von Interleukin-36 führen sie zu einer gesteigerten Durchblutung und Einwanderung von Neutrophilen in die Haut.

Hände und Füße bleiben oft ausgespart

Als Folge bilden sich die charakteristischen, wenige Millimeter großen Pusteln, häufig mit einem Erythem. Hände und Füße bleiben oft ausgespart, was die Abgrenzung von GPP und palmoplantarer Pustulose erleichtert, die sich nur akral manifestiert. Ein generalisierter Ausschlag im Rahmen eines GPP-Schubs kann sich allerdings auf die Akren ausweiten, daher sind dort vorhandene Läsionen laut der Autorengruppe kein Ausschlusskriterium. Die Pusteln können nach Ruptur zu Hauterosionen und Verkrustungen führen oder einer Schuppung während der Heilungsphase. Im Rahmen der Entzündungsreaktion kommt es zudem häufig zu Ödem, Juckreiz und  brennenden Schmerzen. Ein Schub ist meist auch mit systemischen Symptomen (Schüttelfrost, Krankheitsgefühl, Fatigue, Gelenk- und Kopfschmerzen) und Organfunktionsstörungen verbunden.

Zeitlicher Verlauf und Schwere der Schübe variieren

Neben dem akuten Verlauf (Typ von Zumbusch) sind verschiedene Subtypen beschrieben worden, von denen jeder neben den Hautsymptomen mit deutlich beeinträchtigenden Komorbiditäten oder Organfunktionsstörungen einhergehen kann. Zeitlicher Verlauf und Schwere unterscheiden sich zwischen den Betroffenen, aber auch zwischen einzelnen Schüben deutlich, was das Management erschwert.

Besteht der Verdacht auf eine Psoriasis pustulosa, müssen zunächst infektiöse Ursachen über Labortests ausgeschlossen werden. Die Tests geben zudem Hinweise auf den Schweregrad der Entzündungsreaktion sowie mögliche begleitende Funktionsstörungen von Leber, Gallensystem oder Nieren. In vielen Fällen zeigen die Betroffenen eine typische Klinik. Alternativ bzw. bei Unsicherheiten können genetische Tests oder eine Hautbiopsie weiterhelfen.

Es gibt zwar keine pathognomonischen histologischen Befunde, recht typisch sind – in Zusammenspiel mit der Klinik – aber der Nachweis von Munro-Mikroabszessen und spongiformen Pusteln (nach Kogoj). Differenzialdiagnostisch gilt es, insbesondere die medikamentös induzierte akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) abzugrenzen, da sich Pusteln, Erythem und Systemmanifestation überschneiden. Die AGEP tritt allerdings meist in einem relativ kurzen Abstand zu einer Medikamenteneinnahme auf und nimmt ihren Anfang in Gesicht und Intertrigines. Auch Impetigo, Candidiasis, Miliartuberkulose, Follikulitis oder seltene autoinflammatorische Hauterkrankungen kommen als Differenzialdiagnosen in Betracht. Letztere lassen sich durch genetische Tests ausschließen.

Zur Beurteilung des Schweregrades werden in Studien häufig der Generalized Pustular Psoriasis Area and Severity Index (GPPASI) und der Generalized Pustular Psoriasis Physician Global Assessment (GPPGA) genutzt. Bei beiden bestehe allerdings noch Verbesserungsbedarf, so das Autorenteam.

So wird beispielsweise nicht zwischen Hautschuppung z. B. im Rahmen einer begleitenden Psoriasis und Hautschuppung durch abheilende Pusteln unterschieden. Außerdem werden oberflächliche Erosionen und Verkrustungen nicht eindeutig als Bewertungspunkt definiert, obwohl sie für die Erkrankungsschwere wesentlich aussagekräftiger wären. Einen patientenorientierten Score gibt es ebenfalls nicht, man kann sich allerdings mit der Psoriasis Symptom Scale (PSS) aushelfen.

Psychische Komorbiditäten mit berücksichtigen

Neben der gezielten Therapie der Multisystemerkrankung sollte man auch den häufig zusätzlich bestehenden psychosozialen Schwierigkeiten und psychischen Erkrankungen Zeit einräumen. Die Mehrheit der Menschen mit GPP berichten über Angstzustände, Depression und Hilflosigkeit. Zudem haben viele den Eindruck, es mangelt an Sensibilisierung für ihre Erkrankung. Patientinnen und Patienten in der Praxis müssen genau über mögliche Schubtrigger, wie beispielsweise Infekte, Medikamente oder eine Schwangerschaft, aufgeklärt werden, raten die Expertinnen und Experten.

Quelle: Prajapati VH et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2024; doi: 10.1111/jdv.20310