Die Rettungskette beim Schlaganfall muss schneller werden
In der prähospitalen Schlaganfallversorgung kommt es derzeit zu kritischen Verzögerungen
© iStock/Aliaksandr Bukatsich
Auch wenn sich das Zeitfenster, in dem Schlaganfallpatienten von einer Thrombektomie profitieren, immer weiter ausdehnt, sollte die Rekanalisierung so rasch wie möglich erfolgen, erinnern Professor Dr. Klaus Faßbender vom Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg und Kollegen. Im Alltag wird das Gerinnsel bei weniger als 2 % mechanisch entfernt. Dabei leidet schätzungsweise nahezu jeder Fünfte mit Apoplex unter einem Verschluss einer großen hirnversorgenden Arterie und eignet sich folglich für den Eingriff.
Dass die Thrombektomie oft ausbleibt, liegt nicht etwa an Verzögerungen im Krankenhaus – den Autoren zufolge haben sich die klinikinternen Abläufe in den letzten 20 Jahren deutlich verbessert. Vielmehr stockt es in der prähospitalen Phase. Das spiegelt sich in der Schlaganfallforschung wider, die sich zunehmend den Problemen in der Akutversorgung widmet. Wo genau aber liegen diese? Und wie lassen sie sich beheben? Um diese Fragen zu beantworten, muss man sich eine Ereignis- bzw. Rettungskette vorstellen, die mit dem Auftreten der ersten Symptome beginnt.
1. Hilfesuchendes Verhalten des Patienten
Wer Schlaganfall-Beschwerden aufweist, muss diese auch als solche identifizieren können. So mancher geht erst einmal zum Hausarzt, anstatt den Notruf zu wählen. Aufklärungskampagnen sollen die Patienten sensibilisieren. Laut Studien bleiben die Infos zwar nur ein paar Wochen oder Monate hängen. Jedoch gebe es keine Alternative zu dieser Art der Wissensvermittlung, so die Autoren. Zukünftige Kampagnen sollten sich ihrer Meinung nach gezielter an Risikogruppen (Ältere, ethnische Minderheiten) und deren Umfeld richten. Außerdem empfehlen sie moderne Strategien mit Videos, Musik und sozialen Medien sowie Werbung an den „richtigen“ Orten (Kirche, Friseur etc.).
2. Einsatzbearbeitung in der Notrufzentrale
Neben dem Betroffenen muss auch der Disponent am Telefon den Ernst der Lage erkennen. Das ist nicht immer der Fall. Der Anteil der Einsatzbearbeiter, die Schlaganfallsymptome richtig identifizieren, schwankt stark zwischen 13 % und 83 %. Vor allem bei Stroke Mimics und Verschlüssen in der rechten Hemisphäre oder der posterioren Zirkulation fällt die Tele-Prädiagnostik schwer. Ein strukturiertes Abfrageprotokoll soll diese Baustelle adressieren.
3. Rettungsdienst (und Notarzt) vor Ort
Zeitraubende Prozeduren wie ein nicht indizierter i.v. Zugang oder die Anlage eines EKG zählen zu den Hauptgründen für eine Verzögerung vor Ort, erklären die Kollegen. Wichtiger sind neben einer Stabilisierung und kurzen Differenzialdiagnostik (Hypoglykämie?) anamnestische Angaben z.B. bezüglich Symptombeginn, Vorhofflimmern, Antikoagulation und kürzlich zurückliegender Operationen. Mit einem Zeitmanagement-Training lässt sich die initiale Versorgung im Median um 2,5 Minuten verkürzen.
Ebenso gilt es, dem Rettungsdienstpersonal das Beschwerdespektrum näherzubringen. Denn die diagnostische Trefferquote liegt einer US-amerikanischen Untersuchung zufolge bei gerade einmal 62 %. Skalen und Scores können nur eingeschränkt helfen. Mit dem Face Arm Speech Time (FAST)-Test und anderen präklinischen Instrumenten wird jeder dritte akute Schlaganfall vor Ort verpasst. Als einen der Gründe nennen die Autoren die fehlende Sensitivität für Symptome eines posterioren Apoplex (z.B. Gesichtsfeldeinschränkungen). Besonders bedauerlich: Verschlüsse großer Arterien fallen oft durchs Testraster.
4. Vorabinformation während der Fahrt und Übergabe
Die wichtigste Maßnahme, um Abläufe zu beschleunigen, ist, die Krankenhausärzte vorab darüber zu informieren, dass ein Schlaganfallpatient auf dem Weg zu ihnen ist. Dadurch verschiebt sich der Start der Behandlung nach vorn und mehr Patienten können rechtzeitig therapiert werden. Eine zunehmende Rolle spielt die Telemedizin mit der Möglichkeit, Daten und Befunde vorab an die Klinik zu übertragen.
Im Optimalfall findet die Übergabe statt, während der Betroffene von der Rettungsdiensttrage auf den CT-Tisch umgelagert wird. Zusätzlich zur Bildgebung kann dann gleich eine erste körperliche Untersuchung, die Blutentnahme und die i.v. Thrombolyse erfolgen, schreiben die Kollegen. Passiert all das in einem Raum, lässt sich die mediane Tür-zu-Thrombektomie-Zeit um ganze 15 Minuten raffen.
Wenn die CT zum Patienten kommt
Mit der mobilen Stroke Unit – einem Rettungswagen, der einen Computertomographen beherbergt – lässt sich direkt am Einsatzort klären, ob ein Schlaganfall vorliegt und welche Therapie sich am besten eignet. Vorreiter bei dieser Art von Triage war das Universitätsklinikum des Saarlandes. Seit 2008 gibt es in Homburg einen solchen RTW.
Bis heute hat keine andere Einweisungsstrategie kürzere Notruf-bis-Thrombolyse-Zeiten erreicht (im median 38 Minuten). Durch die mobile Stroke Unit werden insgesamt auch mehr Patienten in der ersten Stunde (golden hour) behandelt. Eine aktuelle Studie aus Berlin ergab im Vergleich zur Standardversorgung bessere Outcomes nach 90 Tagen, wenn ein Rettungswagen mit CT genutzt wurde. Eine große Untersuchung zum Benefit und zu den Kosten der mobilen Einheit läuft derzeit in Houston, USA.
5. Sekundäre Klinikverlegung
Das leitlinienkonforme Einweisungsprinzip in Deutschland lautet „drip and ship“. Der Patient wird in die nächstgelegene Stroke Unit transportiert und – falls sich ein verstopftes großes Gefäß findet und keine Möglichkeit zur Thrombektomie besteht – in ein größeres Zetrum verlegt. Die frühe Thrombolyse gilt als Vorteil dieses Prinzips. Allerdings verzögert sich eine ggf. notwendige Thrombektomie um 96–111 Minuten. Manche Patienten kommen dann nicht mehr für die Intervention infrage, weil sie das geeignete Zeitfenster überschritten haben. Liegen zwei Kliniken etwa gleich weit vom Einsatzort entfernt, sollte man immer das Haus der Maximalversorgung wählen (Mutterschiff-Strategie). Die European Stroke Organisation hält bei potenziellen Thrombektomie-Kandidaten sogar eine zusätzliche Fahrtzeit von 30–45 min für gerechtfertigt. Ein US-Expertenkomitee hingegen setzt 15 Extraminuten als Grenze. Als Entscheidungshilfe könnte man prähospitale Scores heranziehen. Derzeit wird geprüft, ob eine RACE*-basierte direkte Beförderung ins Thrombektomie-Zentrum zu besseren Outcomes führt.* Rapid Arterial oCclusion Evaluation
Quelle: Fassbender K et al. Lancet Neurol 2020; 19: 601-610; DOI: 10.1016/S1474-4422(20)30102-2
