Ein Patient kommt zu Ihnen in die Praxis. Er klagt über Fieber, Bauch- und Brustschmerzen. Außerdem habe er Bewusstseinsstörungen, einmal sei es auch zu einer Art epileptischem Anfall gekommen. Beiläufig erwähnt der Mann, dass bei ihm wegen einer Herzrhythmusstörung vor drei Wochen eine Ablation am Vorhof durchgeführt wurde. Sie veranlassen die sofortige Überweisung in die Klinik. Die dort durchgeführte Thorax-CT mit Kontrastmittel bestätigt Ihren Verdacht: Bei der Ablation wurde die Ösophaguswand durchbrochen – der Patient hat eine atrio-ösophageale Fistel.

Fisteln zwischen Ösophagus und linkem Vorhof nach Ablation sind sehr selten, aber lebensgefährlich, erklärte Prof. Dr. Hisaki­ Makimoto­, Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie am Universitätsklinikum Düsseldorf. Durch die räumliche Nähe der beiden Strukturen zueinander könne die bei der Kryo- oder Radiofrequenzablation aufgewandte Energie die Ösophaguswand schädigen. Es kommt zu Läsionen oder im Extremfall zur Fistelbildung. In der Regel treten die Beschwerden erst deutlich nach der Entlassung aus dem Krankenhaus auf – meist zwei bis vier Wochen, seltener bis zu zwei Monate nach der Ablation. Die Beschwerden sind häufig unspezifisch: Die Patienten klagen z.B. über Fieber, neurologische Auffälligkeiten wie Krämpfe, Verwirrung oder Bewusstseinsstörungen, gastrointestinale Symptome, Atembeschwerden, Brustschmerzen und/oder Palpitationen.

Niedrige Inzidenz, hohe Gesamtmortalität

Zwar beträgt die Inzidenz nur etwa 0,1–0,25 %, räumte der Kollege ein. Bei rund 60.000 Ablationen pro Jahr in Deutschland bedeute das allerdings, dass man mit etwa 60–150 atrio-ösophagealen Fisteln jährlich rechnen müsse. Die Behandlung erfolgt chirurgisch, endoskopisch oder konservativ. Die Gesamtmortalität liegt mit 50–75 % hoch. Überlebt der Patient, bleiben häufig neurologische Störungen zurück.

Als potenzielle präventive Maßnahmen gelten die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern sowie während des Eingriffs ein Temperatur-Monitoring, die Kühlung mit laufendem Wasser und das Verschieben des Ösophagus mit der TEE*-Sonde.

Ergibt sich trotz aller Vorsicht doch in den Wochen nach der Ablation der Verdacht auf eine Fistel, bedarf dies einer dringenden Evaluation. Eine Untersuchung über den Mund gilt es zu vermeiden, denn die kann in dieser Phase sehr gefährlich sein, erklärte Prof. Makimoto. Stattdessen sollte dem Patienten Blut abgenommen werden (CRP, Leukozyten, Blutkultur) und eine transthorakale Echokardiographie durchgeführt werden, um einen Perikarderguss oder eine Perikarditis auszuschließen. Darauf folgt eine Thorax-CT mit Kontrastmittel (per os oder i.v.) und ein herzchirurgisches Konsil (i.v. Antibiotikum, Vermeiden von Gastroskopie und TEE).

* TEE = transösophageale Echokardiographie

Kongressbericht: 128. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin