Hintergrund

In Deutschland erkranken jedes Jahr etwa 7.000 Patient:innen an Ösophaguskrebs. Der Anteil der Adenokarzinome an den neu diagnostizierten Fällen stieg mittlerweile auf 47 % an. Die Erkrankung ist nach wie vor mit einer schlechten Prognose vergesellschaftet und das Fünf-Jahres-Überleben Betroffener liegt zwischen 20 % und 30 %. 

In den vergangenen Jahren wandelte sich die alleinige operative Therapie zu einer multimodalen, interdisziplinären Behandlung, die die Prognose dieser Patient:innen signifikant verbessern kann. 2017 wurden die Ergebnisse der FLOT-4-Studie veröffentlicht, die den heutigen Standard mit insgesamt acht Zyklen perioperativer Systemtherapie nach dem FLOT-Regime begründete. Bei Adenokarzinomen des Magens und des gastroösophagealen Übergangs ist dieses Regime mittlerweile klarer Standard und in den Leitlinien verankert. Für Platten- und Adenokarzinome konnte im Jahr 2012 zudem mit den Ergebnissen der CROSS-Studie gezeigt werden, dass eine neoadjuvante Radiochemotherapie die Prognose in beiden histologischen Subgruppen verbessert.

Für Erkrankte mit Adenokarzinomen des Ösophagus bestand lange Zeit die Frage, ob die perioperative Systemtherapie oder die neoadjuvante Radiochemotherapie der optimale therapeutische Ansatz ist. In der Neo-AEGIS-Studie, die 2023 veröffentlicht wurde, verglichen Fachleute die beiden Optionen und zeigten letztendlich eine Gleichwertigkeit der beiden Regime. Hierbei bleibt jedoch relevant, dass nur 27 der 189 Patient:innen, die die Systemtherapie erhielten, mit FLOT behandelt wurden und Tumoren des unteren Ösophagus sowie AEG-I–III-Tumoren eingeschlossen werden durften. 

Ergebnisse

Den primären Endpunkt der ESOPEC-Studie stellte das Gesamtüberleben dar, auf dem ASCO wurden darüber hinaus noch das PFS, das postoperative Tumorstadium sowie postoperative Komplikationen präsentiert. In die Studie schlossen Forschende zwischen Februar 2016 und April 2020 438 Patient:innen mit Adenokarzinomen des Ösophagus ein. Der überwiegende Teil von ihnen litt an lokal weit fortgeschrittenen (cT3–4), nodal positiven Tumoren. Die Ergebnisse fielen zugunsten der perioperativen Systemtherapie aus: Das mediane OS im FLOT-Arm war mit 66 Monaten signifikant länger als unter dem CROSS-Regime (39 Monate; p = 0,023). Auch das mediane PFS fiel länger aus (38 Monate vs. 16 Monate, p = 0,001). Bezüglich der postoperativen Komplikationen ergab sich zwischen beiden Behandlungsarmen kein Unterschied.

Diskussion

Daten der ESOPEC-Studie stützen, dass die perioperative Systemtherapie der neoadjuvanten Radiochemotherapie in diesem Kollektiv überlegen war. Nur knapp 70 % der Teilnehmenden im CROSS-Arm konnten die neoadjuvante Therapie vollständig abschließen, während es im FLOT-Arm fast 90 % gelang. Erstaunlicherweise komplettierten 98 % die Bestrahlung; es scheint also ein großer Teil die Chemotherapie-Komponente nicht erhalten zu haben. In der ursprünglichen CROSS-Veröffentlichung bekamen 91 % der Erkrankten die vollständige Radiochemotherapie. Hier ist möglicherweise die Nebenwirkungsrate zu berücksichtigen, die im aktuellen Vortrag noch fehlte. 

Diskutieren muss man in diesem Zusammenhang auch die Resultate der CheckMate-577-Studie. Diese führte zur Zulassung von Nivolumab bei Patient:innen, die nach neoadjuvanter Radiochemotherapie keine pathologische Komplettremission erreichen. Diese Möglichkeit gab es selbstverständlich während ESOPEC noch nicht. 

An Option der adjuvanten Immuntherapie denken

Durch die adjuvante Behandlung mit Nivolumab konnte das krankheitsfreie Überleben von 11 Monaten auf 22,4 Monate verlängert werden. Die Daten zum OS stehen noch aus. Aktuell laufen außerdem Studien zu einer Kombination aus System- und Radiochemotherapie (TNT-OES-1/2 und TOPGEAR).

Zum jetzigen Zeitpunkt bleibt festzuhalten, dass FLOT der präoperativen Radiochemotherapie bei lokal fortgeschrittenen Adenokarzinomen des Ösophagus überlegen ist. Für Betroffene, die nicht fit genug für FLOT sind, kann CROSS aber durchaus eine Option bieten, besonders da die Möglichkeit der adjuvanten Immuntherapie besteht.

Quelle:
Hoeppner J et al. 2024 ASCO Annual Meeting; Abstract LBA1