Ultraschallüberwachung Karotisstenose im Blick behalten

Autor: Dr. Andrea Wülker

Longitudinale (links) und transversale (rechts) Einstellung einer nicht-stenosierenden Plaque. Die jeweils größte messbare Dicke gilt als Maß für die Verlaufskontrollen. Longitudinale (links) und transversale (rechts) Einstellung einer nicht-stenosierenden Plaque. Die jeweils größte messbare Dicke gilt als Maß für die Verlaufskontrollen. © Arning C. Hamburger Ärzteblatt 2023; 77: 28–30 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg

Atherosklerotische Veränderungen der A. carotis­ sollten am besten sonografisch dargestellt und überwacht werden. Ziel ist es unter anderem, eine rasch ­zunehmende Karotisstenose früh zu erkennen, denn sie ­signalisiert ein erhöhtes Schlaganfallrisiko.

Jedes Jahr treten in Deutschland bis zu 30.000 Schlaganfälle aufgrund von behandelbaren extrakraniellen Karotisstenosen auf, schreibt Prof. Dr. ­Christian ­Arning, niedergelassener Neurologe in Hamburg. 80 % der Schlaganfälle, die von diesen Engstellen ausgehen, bekommen Patienten mit bisher asymptomatischen Stenosen – daher ist die Früherkennung solcher Gefäßveränderungen enorm wichtig.

Aber: Die meisten asymptomatischen Läsionen bleiben asymptomatisch, es müssen also nicht alle invasiv therapiert werden. Es geht vielmehr darum, potenziell gefährliche Verengungen zu erkennen und dann entsprechend zu handeln. Als wichtigstes Warnzeichen für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko gilt ein rasches Fortschreiten der Stenose. 

Der Ultraschall ist die geeignete Methode, um Karotisstenosen zu diagnostizieren und im weiteren Verlauf zu kontrollieren. Auf diese Weise lassen sich mit hoher Wahrscheinlichkeit harmlose von potenziell gefährlichen Gefäßveränderungen unterscheiden – vorausgesetzt, der Untersucher verfügt über eine entsprechende Expertise. Liegen vaskuläre Risikofaktoren vor oder gibt es ein familiäres Risiko für eine früh auftretende kardiovaskuläre Atherosklerose (bei männlichen Blutsverwandten < 55 Jahren und bei weiblichen < 65 Jahren), kann eine Duplexsonografie durchgeführt werden.

Asymptomatische Stenosen regelmäßig kontrollieren

Stellt sich im Ultraschall eine Engstelle in der Halsschlagader dar, empfehlen aktuelle Leitlinien folgende regelmäßige Sonografiekontrollen bei Patienten mit asymptomatischen Stenosen ab 50 %:

  • Sechs Monate nach Erstdiagnose sollte man zum ersten Mal kontrollieren.
  • Bei unverändertem Befund genügen jährliche Kontrollen.
  • Kommt es im weiteren Verlauf zur Progredienz, sollten die Kontrolluntersuchungen wieder in kürzeren Abständen erfolgen.
  • Bei Plaques ohne Progredienz reichen Kontrollen alle zwei Jahre.

Zu bedenken ist, dass sich die stenosierende Atherosklerose nicht linear entwickelt. 

Ziel ist es, eine gefährliche Dynamik möglichst früh schon bei sehr geringem Stenosegrad zu erkennen. Gelingt dies, kann durch eine rechtzeitige intensive konservative Behandlung eine Stentangioplastie oder eine Operation vermieden werden. Maßgeblich ist die Plaquedicke im Ultraschallbild. Nimmt diese im Rahmen der Verlaufskontrollen zu, sollte die Therapie intensiviert werden. Prof. Arning weist darauf hin, dass es außer der Stenoseprogredienz weitere Marker für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko gibt (s. Kasten).

Parameter für erhöhtes Schlaganfallrisiko

  • Stenoseprogredienz

  • echoarme Plaquemorphologie

  • hoher Stenosegrad

  • kontralaterale Stenosen und Verschlüsse

  • verminderte zerebrovaskuläre Reservekapazität im transkraniellen Doppler

Ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko liegt bereits dann vor, wenn Plaques ohne Fortschreiten nachgewiesen werden. Betroffene sollten ausführlich darüber informiert werden, dass sie durch einen entsprechenden Lebensstil (Rauchstopp, Sport, Ernährung) wesentlich zur Risikoreduktion beitragen können. 

Cholesterinsenkung steht therapeutisch an erster Stelle 

Was lässt sich konservativ-therapeutisch tun? Eine wichtige Rolle spielt die medikamentöse Cholesterinsenkung, denn sie kann die Dynamik der stenosierenden Atherosklerose bremsen. Positive Effekte sind schon einige Monate nach Therapiebeginn nachweisbar. Mittel der ersten Wahl sind Statine; alternativ stehen zur Cholesterinsenkung Ezetimib und Bempedoinsäure zur Verfügung. In besonderen Fällen, beispielsweise wenn eine starke LDL-Reduktion gefragt ist, können auch PCSK9-Hemmer zum Einsatz kommen. Für Plättchenhemmer zur Primärprävention ist die Datenlage laut Prof. Arning unsicher. Acetylsalicylsäure setzt er nicht bei Plaques, aber bei Stenosen ab etwa 50 % ein.

Quelle: Arning C. Hamburger Ärzteblatt 2023; 77: 28–30 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg; 
https://www.aerztekammer-hamburg.org/funktionen/aebonline/haeb_10_2023/index.html#09

Diese Stenose der A. carotis interna (mit zwei unterschiedlichen Ultraschallsystemen gemessen) blieb über 15 Jahre unverändert bei 70 %. Diese Stenose der A. carotis interna (mit zwei unterschiedlichen Ultraschallsystemen gemessen) blieb über 15 Jahre unverändert bei 70 %. © Arning C. Hamburger Ärzteblatt 2023; 77: 28–30 © Hamburger Ärzteverlag, Hamburg