Statine Keine Panik bei erhöhter Kreatinkinase
Muskelschmerzen müssen nicht gleich etwas Gefährliches bedeuten. Abklären sollte man die erhöhte Kreatinkinase-Konzentration trotzdem.
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Die Kreatinkinase (CK) gilt als Muskelmarker, erhöhte Werte sprechen für einen Muskelschaden. „Erhöht“ ist aber ein weites Feld: Die Referenzwerte schwanken von Labor zu Labor und von Testmethode zu Testmethode, schreiben Dr. Eun Ji Kim und Dr. Anthony Wierzbicki vom Department of Metabolic Medicine/Chemical Pathology von den Guy’s & St. Thomas’ Hospitals in London. Fest steht hingegen:
- Für Männer gelten aufgrund des oft höheren Muskelanteils höhere Referenzwerte als für Frauen: 40–320 IU/l gegenüber 25–200 IU/l.
- Bei älteren Menschen liegen die Werte niedriger, da sich die Muskelmasse allmählich auf dem Rückzug befindet.
Das bedeutet, Werte, die bei einem jungen Mann noch als normal gelten, sollten bei älteren Frauen schon zum genaueren Hinsehen führen.
Wer keine CK misst, findet auch keine Erhöhung
Ein Zitat aus „House of God“ sagt sinngemäß: Wenn man keine Temperatur misst, muss man auch kein Fieber behandeln. Lassen Sie die Bestimmung der CK also am besten einfach weg? Besser nicht. Indiziert ist die Messung
- bei Patienten mit unklaren Muskelschmerzen, unabhängig von einer Lipidsenker- oder anderen medikamentösen Therapie
- eventuell als Ausgangswert vor einer Statingabe bei Risikopatienten
- bei positiver Eigen- oder Familienanamnese für Myalgien, frühere Autoimmunerkrankungen, Nierenerkrankungen (vor allem nephrotisches Syndrom), HIV-Infektion
Bei akuten Infektionen oder chronischen Systemerkrankungen, die eine Myositis verursachen können, ist die Messung dagegen von geringer klinischer Aussagekraft – es sei denn, man vermutet einen Nierenschaden.
Einfache Myalgien tun weh, sind aber nicht gefährlich
Allerdings lässt nicht jedes Muskelwehwehchen die Kreatinkinase hochschnellen: Einfache Myalgien etwa sind nur schmerzhaft, ohne dass Muskelzellen zugrunde gehen, während bei Myopathien zu den Schmerzen die CK-Erhöhung kommt. Rhabdomyolysen schließlich lassen die Alarmglocken schrillen. Es besteht eine massive Zerstörung von Muskelgewebe, das frei werdende Myoglobin kann die Nieren quasi „verstopfen“ und zum akuten Nierenversagen führen. Kennzeichen sind Muskelschmerzen, Muskelschwäche mit eventuellen Schwellungen, Myoglobinurie und stark erhöhte CK-Spiegel (mehr als 5.000 IU/l).
Als Ursachen eines CK-Anstiegs kommen infrage:
- Sport (v.a. Krafttraining und wenn zu wenig getrunken wird), operative Eingriffe, übermäßiger Alkoholkonsum mit Thiaminmangel
- Endokrinopathien, z.B. Schilddrüsenunterfunktion, Morbus Cushing
- Autoimmunerkrankungen wie Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis
- erbliche Myopathien, z.B. Muskeldystrophien Typ Duchenne oder Typ Becker, Glykogenspeicherkrankheiten
Aber die Kreatinkinase kann auch ansteigen, ohne dass die Muskulatur des Betroffenen überhaupt Laut gibt. Dazu gehören etwa Wechselwirkungen von Medikamenten, die in der Leber über das gleiche Enzymsystem (Cytochrom P450) verstoffwechselt werden, z.B. Makrolidantibiotika, Azol-Antimykotika, Retinoide, Krebstherapeutika und Nukleosidanaloga, um nur einige zu nennen.
Statine stehen auf einem anderen Blatt, denn sie zerstören – selten (!) – direkt oder über ein Zwischenprodukt die Muskelzellen selbst. Die resultierenden Schmerzen und (meist moderaten) CK-Anstiege beginnen innerhalb von einem bis drei Monat(en) nach Therapiebeginn oder Dosiserhöhung – in letzterem Fall verschwinden sie, sobald die Dosis wieder reduziert wird. Wobei eine weniger intensive Therapie die Nebenwirkung nicht automatisch ausschließt und nicht alle Statine gleichermaßen „toxisch“ sind: Muskelprobleme treten eher bei Pravastatin und Simvastatin auf als bei Rosuvastatin und Atorvastatin. Im Zweifelsfall kann man das Statin auch eine Zeit lang absetzen und später erneut verordnen. Erstaunlich häufig verträgt der Patient es dann ohne Schwierigkeiten.
Statine bei nekrotisierender Myopathie kontraindiziert
Eine sehr seltene Form der Statinnebenwirkung ist die immunvermittelte nekrotisierende Myopathie. Diese verursacht schwere Symptome und bessert sich oft auch durch alleiniges Absetzen nicht. Der Nachweis erfolgt über entsprechende Antikörper. Bei solchen Patienten besteht eine absolute Kontraindikation für diese Substanzklasse.
Und wie geht es nun weiter? Die Therapie richtet sich nach der Ursache (s. Tabelle). In vielen Fällen reicht es vorerst, abzuwarten. Eventuell müssen Medikamente abgesetzt, reduziert oder gewechselt werden. Falls der Anstieg einer anderen Erkrankung folgt, sollte diese behandelt oder der Patient zum passenden Fachkollegen überwiesen werden.
Weiteres Vorgehen bei erhöhten CK-Werten | |
|---|---|
| CK unterhalb des vierfachen oberen Grenzwerts (ca 500 IU/l) sowie keine/geringe Muskelschmerzen |
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| CK zwischen dem vier- und zehnfachen oberen Grenzwert, Muskelschmerzen i.d.R. gering |
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| CK oberhalb des zehnfachen oberen Grenzwerts zusammen mit Muskelschmerzen/ -schwäche und/oder -schwellungen |
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| Sonderfall: Patient mit anamnestisch bekannten Muskelschmerzen |
|
Quelle: Kim EJ, Wierzbicki AS. BMJ 2021; 373: n1486; DOI: 10.1136/bmj.n1486
Kreatinkinase (CK): Wichtige Fragen für das medizinische Fachpersonal
1. Welche Laborparameter sind bei einem erhöhten Kreatinkinasewert zusätzlich zu beachten?
Das hängt vom Krankheitsbild ab. Es ist sinnvoll, einen CK-Isoenzym-Test durchzuführen, um die relative Verteilung der Isoenzyme zu bestimmen. Zu den weiteren Parametern, die für die Diagnose wichtig sein könnten, zählen: Laktatdehydrogenase, Aspartat-Aminotransferase, Myoglobin, Kalium, Kreatinin und Troponin.
So liegt bei einem Herzinfarkt der Gesamt-CK-Wert selten über 7.500 IU/l, der Anteil der CK-MB am Gesamt-CK-Wert beträgt hingegen meist über 6 %. Dann gilt es, weitere Marker wie Troponin zu ermitteln und ein EKG durchzuführen. Bei einer Rhabdomyolyse lassen sich beispielsweise erhöhte Werte an Myoglobin im Serum und Urin feststellen sowie eine Hyperkaliämie und erhöhte Laktatdehydrogenase.
2. Wie differenziert man zwischen physiologischer und pathologischer CK-Erhöhung?
Um zwischen einer physiologischen und pathologischen CK-Erhöhung zu differenzieren, müssen aktuelle medikamentöse Therapien, der Lebensstil und die Symptome berücksichtigt werden. Beispielsweise kann Sport zu einem erhöhten CK-Wert führen. Es kann daher sinnvoll sein, die Kreatinkinase erneut zu bestimmen. Weitere Analysen können erforderlich sein, beispielsweise der Anteil der Isoenzyme und die Bestimmung bestimmter Laborparameter.
3. Wie beeinflusst körperliche Aktivität den Kreatinkinasewert und sollte das in der Diagnose berücksichtigt werden?
Nach intensivem Sporttraining kann der CK-Wert stark ansteigen: innerhalb von 24 Stunden auf bis zu das 30 -Fache des oberen Grenzwertes des Referenzbereiches. Die Höhe hängt u. a. von der Art und Dauer der Belastung ab. Vor allem bei untrainierten Menschen schnellt die CK in die Höhe. Das CK-Level sinkt anschließend über die Woche wieder langsam. Nach Trainingseinheiten scheint das CK-Level stärker bei Sportlerinnen und Sportlern anzusteigen, die Statine bekommen, als bei solchen, die sich keiner Behandlung unterziehen müssen.
4. Welche diagnostischen Maßnahmen sind bei asymptomatischen Patientinnen und Patienten mit erhöhter Kreatinkinase indiziert?
Ein mögliches Vorgehen, wie bei einer asymptomatischen HyperCKämie vorgegangen werden kann, beschreibt ein Forscherteam aus den USA: Nach sieben Tagen gilt es, die Kreatinkinase erneut zu messen. In diesem Zeitraum sollten Betroffene keinen Sport treiben. Liegt der CK-Wert dann noch immer 1,5-mal über dem oberen Grenzwert, sollte auf nicht-neuromuskuläre Ursachen untersucht werden wie eine Malignität, metabolische, endokrine oder renale Erkrankungen, einen viralen Infekt, eine Schwangerschaft oder bestimmte Medikamente (z. B. Statine). Können diese Ursachen ausgeschlossen werden bzw. wird eine neuromuskuläre Ursache vermutet, empfiehlt sich u. a., eine Muskelbiopsie oder Elektromyografie durchzuführen.
5. Welche Medikamente können neben der Einnahme von Statinen zu einem erhöhten Kreatinkinasewert führen?
Folgende Medikamente können einer US-amerikanischen Studie zufolge zu einer erhöhten Kreatinkinase führen:
- Fibrate
- Antiretrovirale Medikamente
- Betablocker
- Clozapin
- Angiotensin-II-Rezeptorblocker
- Hydroxychloroquin
- Isotretinoin
- Colchicin
6. Wie hoch darf der CK-Wert bei Patientinnen und Patienten unter Statintherapie sein?
Laut der S1-Leitlinie Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie können Patientinnen und Patienten mit tolerierbaren Muskelsymptomen oder ohne Beschwerden und einem CK-Wert unter dem 10-Fachen des oberen Grenzwertes die Statintherapie mit gleicher oder geringerer Dosis unter Verlaufskontrollen fortführen. Lassen sich die Beschwerden nicht aushalten, steigt die Kreatinkinase über das 10-Fache der Norm oder lässt sich eine Rhabdomyolyse feststellen, sollte die Behandlung abgebrochen werden. Bei einer immunvermittelten nekrotisierenden Myopathie reicht das Absetzen der Statine nicht aus. Bei den meisten Patientinnen und Patienten ist eine immunsuppressive Therapie nötig.
7. Welche Symptome deuten auf eine statininduzierte Myopathie hin?
Muskelschmerzen, -krämpfe und -schwäche sowie Fatigue können auf eine statininduzierte Myopathie hinweisen.
8. Welche Alternativen zu Statinen sollten bei Patientinnen und Patienten mit erhöhtem CK in Erwägung gezogen werden?
Kommt es zu statinassoziierten Muskelsymptomen, ist angeraten, die Therapie abzubrechen. Nach wenigen Wochen kann man dann die Behandlung wieder aufnehmen, beispielsweise mit einem anderen Statin oder einer geringeren Dosis. Möglicherweise bietet sich eine Kombinationstherapie an, beispielsweise bestehend aus der höchstverträglichen Statindosis und Ezetimib.
9. Wie lange sollte man nach dem Absetzen eines Statins warten, bevor die Therapie wieder aufgenommen wird?
Vier bis sechs Wochen nach dem Therapieabbruch sollte man den CK-Wert erneut messen und zusammen mit den Symptomen beurteilen. Gilt die Patientin bzw. der Patient als beschwerdefrei und hat sich der CK-Wert normalisiert, kann die Behandlung mit einem anderen Statin in einer geringeren Dosis wieder aufgenommen werden. Treten dann erneut Symptome auf, ist von statinassoziierten Muskelsymptomen auszugehen.
10. Welche Risikofaktoren für eine Erhöhung der Kreatinkinase unter Statinen gibt es?
- Alter über 80 Jahre
- weibliches Geschlecht
- bestimmte Medikamente, z. B. Fibrate oder CYP3A4-Inhibitoren (Makrolide, Ciclosporin, Colchicin, Azol-Antimykotika, Proteaseinhibitoren usw.)
- Komorbiditäten wie eine Schilddrüsenunterfunktion, eine Erkrankung der Niere oder der Leber, eine Myopathie oder eine akute Infektion
- starke körperliche Betätigung
11. Was muss man bei der Statintherapie beachten, wenn Patientinnen und Patienten auch andere Medikamente einnehmen?
Aufgrund von Wirkstoffinteraktionen empfiehlt es sich, bestimmte Medikamentenkombinationen zu vermeiden oder die Patientin bzw. den Patienten genau zu kontrollieren:
- Gemfibrozil und Simvastatin/Pravastatin
- Amiodaron und Lovastatin/Simvastatin
- Conivaptan und Simvastatin
- CYP3A4-Inhibitoren und Atorvastatin/Lovastatin/Simvastatin (Atorvastatin, Lovastatin und Simvastatin werden vor allem über CPYP3A4 metabolisiert; daher sollte man Patientinnen und Patienten im Blick behalten, wenn sie zusätzlich CYP3A4-Inhibitoren einnehmen, wie Clarithromycin, Telithromycin, Diltiazem, Grapefruitsaft usw.)
- CYP2C9-Inhibitoren und Fluvastatin/Rosuvastatin (Fluvastatin und Rosuvastatin werden vor allem über CYP2C9 metabolisiert, daher sollte man bei Arzneimitteln wie Fluconazol, Metronidazol und Miconazol aufpassen.)
Quellen:
1. Kim EJ, Wierzbicki AS. BMJ 2021; 373: n1486; doi: 10.1136/bmj.n1486
2. Gupta A et al. Ulster Med J 2021; 90: 61-69
3. Laufs U et al. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147: 62-68; doi: 10.1055/a-1516-2471
4. Vinci P et al. Int J Mol Sci 2021; 22: 11687; doi: 10.3390/ijms222111687
5. Moghadam-Kia S et al. Cleve Clin J Med 2016; 83: 37-42; doi: 10.3949/ccjm.83a.14120
6. Cleveland Clinic; Creatine Kinase (CK); Stand: 04.11.2022
7. University of Rochester Medical Center; Health Encyclopedia: Creatine Kinase (Blood)
8. University of Rochester Medical Center; Health Encyclopedia: Creatine Kinase with Isoenzymes (Blood)
9. Kodadek L et al. Trauma Surg Acute Care Open 2022; 7: e000836; doi: 10.1136/tsaco-2021-000836
10. AWMF: S1-Leitlinie Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien; Registernummer: 030-051
11. Rallidis L, Hellenic J. Cardiol 2020; 61: 137-140; doi: 10.1016/j.hjc.2019.09.001
12. Sizar O et al. StatPearls; Statin Medications; Stand: 29.02.2024
Kreatinkinase (CK): Das wollen Patientinnen und Patienten wissen
1. Was macht die Kreatinkinase?
Das Enzym Kreatinkinase (CK) hilft, den zellulären Energiespeicher aufzubauen und die gespeicherte Energie, wenn nötig, freizusetzen. CK kommt u. a. in der Herz- und Skelettmuskulatur sowie im Gehirn vor.
2. Sind Kreatin, Kreatinkinase, Kreatinphosphat und Kreatinin das Gleiche?
Nein, Kreatin wird vom Körper gebildet oder kann mit der Nahrung aufgenommen werden. Die Kreatinkinase ist ein Enzym, dass Kreatin in energiereiches Kreatinphosphat umwandelt.
Kreatinin ist ein Abbauprodukt von Kreatin und Kreatinphosphat. Es wird über den Urin ausgeschieden.
3. Was ist ein normaler Kreatinkinasewert (CK-Wert)?
Der Normwert ist laborabhängig und kann je nach Geschlecht, Alter und körperlicher Aktivität variieren, denn entscheidend sind u. a. die Muskelmasse und das Gesamtkörpergewicht. Als Orientierung können Angaben der IFCC (International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) dienen:
- < 170 IU/l für Männer
- < 145 IU/l für Frauen
Auch höhere Referenzbereiche sind möglich: Forschende des Guy‘s and St Thomas‘ NHS Foundation Trust, London, nennen Grenzwerte von 40–320 IU/l für Männer und 25–200 IU/l für Frauen.
Bei Kindern schwankt der CK-Wert altersabhängig. Leistungssportler können deutlich höhere Werte erreichen. Im Alter kann aufgrund der geringeren Gesamtmuskelmasse bereits ein Kreatinkinasewert im oberen Referenzbereich auffällig sein.
4. Was bedeutet ein erhöhter Kreatinkinasewert (CK-Wert)?
Ein erhöhter CK-Wert kann auf eine Herzmuskel- oder Skelettmuskelerkrankung hinweisen, z. B. auf einen Herzinfarkt, eine Myokarditis (Herzmuskelentzündung) oder eine Muskelerkrankung (z. B. Muskelschwund). Intensives Training und Krampfanfälle lassen den Wert ebenfalls ansteigen.
5. Welche Rolle spielt Sport bei der Kontrolle des Kreatinkinasewerts?
Nach intensivem Sporttraining kann der CK-Wert stark ansteigen: innerhalb von 24 Stunden auf bis zu das 30-Fache des oberen Normwerts. Die Höhe hängt u. a. von der Art und Dauer der Belastung ab. Vor allem bei untrainierten Menschen schnellt die CK in die Höhe. Das CK-Level sinkt anschließend über die Wochen hinweg wieder langsam. Nach Trainingseinheiten scheint das CK-Level stärker bei Sportlern anzusteigen, die Statine bekommen, als bei solchen, die keine Statine bekommen.
6. Welche Symptome können mit einem erhöhten Kreatinkinasewert (CK-Wert) einhergehen?
Muskelschmerzen, -krämpfe und -schwäche sowie Gleichgewichtsprobleme, Taubheitsgefühl, Kribbeln und ein dunkler Urin können mit einem erhöhten CK-Wert einhergehen. Es gibt auch asymptomatische Patientinnen und Patienten.
7. Wie wird der Kreatinkinasewert (CK-Wert) gemessen?
Um den CK-Wert zu ermitteln, wird der Patientin bzw. dem Patienten Blut abgenommen. Möglicherweise muss die Blutabnahme wiederholt werden, denn der CK-Wert steigt nicht immer sofort nach einer Muskelverletzung an, sondern erreicht den Spitzenwert teilweise erst nach zwei Tagen.
8. Wie kann man sich auf die Messung des Kreatinkinasewerts vorbereiten?
In der Regel muss man sich für die Blutabnahme nicht vorbereiten. Es kann eine Sportpause empfohlen werden, um den CK-Wert nicht zu verfälschen.
9. Wie hoch ist der Kreatinkinasewert bei einem Herzinfarkt?
Es gibt verschiedene Kreatinkinasen. Ihre Aufgaben sind die gleichen, sie kommen lediglich in verschiedenen Organen vor. Beim Herzinfarkt wird die Kreatinkinase des Muscle-Brain type (CK-MB) aus den Herzmuskelzellen vermehrt ausgeschüttet. Liegt der Anteil der CK-MB zwischen 6 % und 20 % der Gesamtkreatinkinase, deutet dies auf einen Herzinfarkt hin. Der Gesamtkreatinkinasewert bleibt meistens unter 7.500 U/l.
10. Welche Nebenwirkungen können bei der Einnahme von Statinen auftreten?
Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Dyspepsie (z. B. Übelkeit), Kopfschmerzen, Müdigkeit sowie muskelassoziierte Beschwerden. Letztere können in ihrer Ausprägung stark variieren und reichen beispielsweise von Muskelschwäche über Muskelschmerzen bis zu nächtlichen Muskelkrämpfen.
Statinassoziierte Myalgien (Muskelschmerzen) treten bei 5 bis 10 % der Patientinnen und Patienten auf, Myopathien (Muskelerkrankungen) bei 0,1 %. Eine Rhabdomyolyse (Zerfall von Muskelfasern) ist die seltenste, aber auch gefährlichste muskelbezogene Nebenwirkung der Statine. Von ihr sind etwa 0,01 % der Patientinnen und Patienten betroffen.
11. Können Statine den Kreatinkinasewert erhöhen?
Statine können den CK-Wert erhöhen, müssen es aber nicht. Es gibt Patientinnen und Patienten mit statininduzierten Muskelbeschwerden, bei denen der CK-Wert normal ist. Andere Menschen gelten hingegen als asymptomatisch, haben aber einen erhöhten CK-Wert. Bei der Rhabdomyolyse schnellt der CK-Wert in die Höhe.
12. Wie diagnostiziert man Muskelsymptome im Zusammenhang mit einer Statintherapie?
Die Diagnose für statinassoziierte Muskelsymptome basiert zusätzlich zum CK-Wert auf einer umfassenden Anamnese, dem zeitlichen Zusammenhang der Beschwerden mit Therapiebeginn und -abbruch und einem erneuten Auftreten bei Wiederaufnahme der Behandlung.
13. Welches ist das beste Statin mit den geringsten Nebenwirkungen?
Es gibt verschiedene Statine: Atorva-, Simva- und Lovastatin, Fluva- und Rosuvastatin sowie Pitavastatin und Pravastatin. Einige Studien deuten darauf hin, dass insbesondere Rosuvastatin und Atorvastatin gut verträglich sind.
14. Gibt es Alternativen zu Statinen zur Senkung des Cholesterinspiegels?
Als Grundpfeiler der lipidsenkenden Behandlung gilt ein gesunder Lebensstil, d. h. Nichtrauchen, körperliche Aktivität und eine gesunde Ernährung. Es gibt medikamentöse Alternativen zu Statinen, wobei normalerweise Statine die erste Wahl sind. Kommt es zu statinassoziierten Muskelsymptomen, wird die Therapie abgebrochen und nach wenigen Wochen wieder aufgenommen, beispielsweise mit einem anderen Statin oder einer geringeren Dosis. Möglicherweise bietet sich dann eine Kombinationstherapie an, z. B. bestehend aus der höchstverträglichen Statindosis und Ezetimib.
15. Wie oft sollten meine CK-Werte überprüft werden, wenn ich Statine nehme?
Vor Beginn der Statintherapie sollte der CK-Wert gemessen werden. Eine Kontrolle des CK-Werts während der Behandlung ist nur bei einer Myalgie indiziert.
Vor Behandlungsstart sollte auch das Leberenzym Alanin-Aminotransferase (ALT) bestimmt werden. Eine weitere ALT-Kontrolle nach Therapiebeginn empfiehlt sich ebenfalls. Ist der Wert dann normal, muss er im Therapieverlauf nicht nochmal bestimmt werden.
Quellen:
1. Kim EJ, Wierzbicki AS. BMJ 2021; 373: n1486; doi: 10.1136/bmj.n1486
2. Gupta A et al. Ulster Med J 2021; 90: 61-69
3. Laufs U et al. Dtsch Med Wochenschr 2022; 147: 62-68; doi: 10.1055/a-1516-2471
4. Vinci P et al. Int J Mol Sci 2021; 22: 11687; doi: 10.3390/ijms222111687
5. Moghadam-Kia S et al. Cleve Clin J Med 2016; 83: 37-42; doi: 10.3949/ccjm.83a.14120
6. Cleveland Clinic; Creatine Kinase (CK); Stand: 04.11.2022
7. University of Rochester Medical Center; Health Encyclopedia: Creatine Kinase (Blood)
8. University of Rochester Medical Center; Health Encyclopedia: Creatine Kinase with Isoenzymes (Blood)
9. Kodadek L et al. Trauma Surg Acute Care Open 2022; 7: e000836; doi: 10.1136/tsaco-2021-000836
10. AWMF: S1-Leitlinie Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien; Registernummer: 030-051
11. Rallidis L, Hellenic J. Cardiol 2020; 61: 137-140; doi: 10.1016/j.hjc.2019.09.001
12. Sizar O et al. StatPearls; Statin Medications; Stand: 29.02.2024
aktualisiert am: 28.10.2024
