AIDS
Als AIDS (aquired immune deficiency syndrome) bezeichnet man das Vollbild einer Infektion mit HIV (Human Immunodeficiency Virus). Dabei handelt es sich um lymphotrope Lentiviren aus der Familie der Retroviren. Die virale RNA wird durch eine viruseigene reverse Transkriptase in provirale DNA umgeschrieben, die nach dem Transport in den Zellkern in das Zellgenom integriert wird. Eine infizierte Zelle ist damit prinzipiell während ihrer gesamten Lebenszeit in der Lage, neues Virus zu produzieren. HIV ist lymphozytotrop und neurotrop, d.h. es kommt zu direkten Schädigungen des Immunsystems und des Nervensystems.
Zielzellen der HIV-Infektion sind Zellen, die das CD4-Oberflächenantigen tragen: T-Helfer-Lymphozyten (CD4+), Makrophagen, Monozyten, Langerhanszellen der Epidermis, Teile der Mikroglia.
Immunsystem:
Durch die Zerstörung der T-Helferzellen sinkt deren Zahl unter die Normgrenze von 400/µl – der Quotient T-Helferzellen/T-Suppressorzellen sinkt auf Werte < 1,2 (normal 2). Folge sind opportunistische Infektionen und vermehrte Malignome.
Schädigung des ZNS:
HIV-assoziierte Enzephalopathie bei ca. 20 % aller Patienten (typische vielkernige Zellen, Myelinverlust, Hirnatrophie).
Man unterscheidet HIV-1 (weltweit am häufigsten) und HIV-2 (seltener, anfangs überwiegend in Westafrika), die wiederum in verschiedene Subtypen unterteilt werden.
Seit seiner Entdeckung Anfang der 1980er Jahre hat sich vor allem HIV-1 über die ganze Welt ausgebreitet und zu Epidemien unterschiedlicher Schweregrade geführt. Während in Afrika südlich der Sahara Männer und Frauen gleichermaßen betroffen sind (Übertragung vor allem durch heterosexuelle Sexualkontakte), infizieren sich in den USA und Europa vor allem homo- und bisexuelle Männer und i.v.-Drogenabhängige.
Weltweit geht man von etwa 40 Millionen HIV-Infizierten aus, von denen 95 % in Entwicklungsländern (70 % in Afrika) leben. In Afrika südlich der Sahara ist etwa ein Drittel der Bevölkerung betroffen und AIDS ist in dieser Region die häufigste Todesursache. In Deutschland leben etwa 80.000 HIV-Infizierte, wobei Männer zehnmal häufiger betroffen sind als Frauen.
Übertragungsweg:
HIV wird durch Blut und andere infektiöse Körperflüssigkeiten wie Sperma, Vaginalsekret und den Flüssigkeitsfilm auf der Darmschleimhaut übertragen. Häufigster Übertragungsweg sind ungeschützte Sexualkontakte. Die parenterale Inokulation von Virus in Form kontaminierten Blutes oder von Blutprodukten (z.B. gemeinsame Verwendung von Injektionsutensilien bei Drogenabhängigen oder durch Schnitt- oder Stichverletzungen an kontaminierten Instrumenten bei medizinischem Personal) ist ebenfalls ein wichtiger Übertragungsweg. Außerdem kann HIV von infizierten Müttern auf ihre Kinder übertragen werden (kurz vor und vor allem während der Geburt, durch Stillen).
Jeder Infizierte ist potenziell lebenslang ansteckungsfähig. Die Ansteckungsfähigkeit ist in den ersten Wochen nach der Infektion besonders hoch. Danach sinkt die Infektiosität in der Regel und nimmt bei fortgeschrittenem Immundefekt und dem Auftreten klinischer Symptome wieder zu. Grundsätzlich korreliert die Ansteckungsfähigkeit mit der Höhe der Viruslast im Blut und in anderen Körpersekreten.
Natürlicher Verlauf:
Spezifische Antikörper gegen HIV können in der Regel 2 bis 10 Wochen nach erfolgter Infektion erstmalig nachgewiesen werden. Bei fehlendem Antikörpernachweis 12 Wochen nach einem vermuteten Infektionsrisiko kann eine Infektion mit großer Sicherheit ausgeschlossen werden.
Etwa 1 bis 6 Wochen nach der Infektion tritt bei einem Teil der Infizierten ein unspezifisches akutes Krankheitsbild auf, das einem grippalen Infekt ähnelt (akute HIV-Krankheit).
Nach der Phase der akuten Infektion folgt meist ein symptomfreies oder symptomarmes Stadium der HIV-Infektion, welches Monate oder Jahre dauern kann (Latenzphase). In den beiden ersten Jahren nach Infektion ist der Anteil der AIDS-Erkrankungen gering, danach erkranken ohne Therapie jährlich etwa 6% der Infizierten. Zehn Jahre nach der Infektion leiden dann etwa 50% der Erkrankten an einem schweren Immundefekt. Säuglinge und Kleinkinder erkranken deutlich schneller.
Akute HIV-Krankheit:
- bei ca. 30 % der HIV-Infizierten entwickelt sich 1 bis 6 Wochen nach der Erstinfektion ein Mononukleose-ähnliches Krankheitsbild mit Fieber, Lymphknotenschwellung, Splenomegalie, Angina tonsillaris, Exanthem, Myalgien, evtl. Diarrhoe
Persistierende generalisierte Lymphadenopathie (PGL) oder Lymphadenopathie-Syndrom (LAS)
- circa 40 % der AIDS-Patienten haben anamnestisch ein LAS durchlaufen
- generalisierte persistierende (> 3 Monate) Lymphknotenschwellungen (mindestens 2 extrainguinale Stellen)
Nicht-AIDS definierende Erkrankungen (durch Immundefekt begünstigt)
- subfebrile Temperaturen oder chronische Diarrhö (> 1 Monat)
- idiopathische thrombozytopenische Purpura
- Entzündungen im Bereich des weiblichen kleinen Beckens, zervikale Dysplasien oder Carcinoma in situ
- HIV-assoziierte periphere Neuropathie (ca. 40 % der Patienten)
- bazilläre Angiomatose
- Listeriose – Oropharyngeale oder vulvovaginale Candidosen (> 1 Monat)
- Herpes zoster (Befall mehrerer Dermatome, Gefahr intraokulärer Komplikationen)
- orale Haarleukoplakie (weißliche nicht abstreifbare Belege am Zungenrand durch Epstein-Barr-Virus)
- Malignome (Hodgkin-Lymphome, invasives Analkarzinom)
AIDS-definierende Erkrankungen (AIDS-Indikatorkrankheiten)
Wasting-Syndrom:
- ungewollter Verlust von > 10 % des Körpergewichts, chronische Diarrhö oder Fieber/Abgeschlagenheit
- bei CD4-Zellzahlen < 200/µl (bei 14 % der unbehandelten Patienten)
HIV-assoziierte Enzephalopathie (HIVE)
- langsam fortschreitende Demenz mit kognitiven Störungen (Konzentration und Gedächtnis), motorischen Störungen (Gangstörung, Feinmotorik), emotionale Störungen (Depressionen), selten vegetative Störungen (Miktionsstörung)
- unbehandelt etwa 15-20 % der Patienten mit CD4-Zellzahlen < 200/µl
AIDS-definierende opportunistische Infektionen
AIDS manifestiert sich in 80 % der Fälle durch opportunistische Infektionen, die häufig mit kompliziertem Verlauf, atypischen Manifestationen und schwerer Behandelbarkeit einhergehen.
Protozoen-Infektionen:
- zerebrale Toxoplasmose (→ Fieber, Verwirrtheit, Psychosyndrom, Kopfschmerzen, zerebrale Krampfanfälle)
- Kryptosporidiose (→ chronische wässrige Diarrhö, Tenesmen)
Pilzinfektionen:
- Pneumocystis-Pneumonie – PcP (→ Dyspnoe, Tachypnoe, trockener Husten, Fieber)
- Candidose von Bronchien, Trachea, Lunge oder Ösophagus
- Kryptokokkose, extrapulmonal (→ bei Menigoenzephalitis Kopfschmerzen und andere Symptome)
Bakterielle Infektionen:
- Atypische Mykobakteriose (→ Fieber, Nachtschweiß, Gesichtsverlust, Bauchschmerzen, Hepatosplenomegalie)
- Tuberkulose (→ betont in den Unterfeldern, oft atypisch und schwer)
- Salmonellen-Sepsis (oft rezidivierend)
Virus-Infektionen
- Cytomegalie-Virus-Infektion – CMV (→ gastrointestinaler, retinaler Befall, Pneumonie, Enzephalitis)
- Herpes-simplex-Virus-Infektionen (→ schwerer Herpes genitalis, anorektaler Befall mit Ulzerationen, Ösophagitis, Pneumonie, Enzephalitis)
- Varicella Zoster (→ häufig multisegmental, auch als Enzephalitis)
- Progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) → Reaktivierung einer Jacob-Creutzfeldt-Infektion)
AIDS-definierende Malignome
Kaposi-Sarkom:
- violette oder braun-bläuliche Makulae, Plaques, Tumorknoten
- Manifestation an Haut, Mundschleimhaut, Gastrointestinaltrakt
Non-Hodgkin-Lymphome:
- meist Männer, hoher Malignitätsgrad
- Burkitt-Lymphom, immunblastisches Lymphom, primär zerebrales Lymphom
Invasives Zervixkarzinom:
- häufigster maligner Tumor bei Frauen
- oft erste AIDS-definierende Erkrankung
Die Untersuchungsbefunde variieren je nach Manifestation der Erkrankung.
An erster Stelle steht bei klinischem Verdacht, denkbarer Ansteckung (oder als Screening-Untersuchung bei Risikopersonen) der serologische Nachweis von HIV-Antikörpern.
HIV-Test
- Vor Durchführung des Testes muss immer das Einverständnis des Betroffenen eingeholt werden.
- Bestimmung von HIV-Antikörpern und HIV1 p24-Antigen (Screeningtest der 4. Generation, im Mittel circa 6 Wochen nach Infektion positiv)
- bei positiver Reaktion Antikörper-basierter Bestätigungstest (Ausschluss falsch positiver Befunde)
- negativer HIV-Test drei Monate nach möglicher Infektion schließt die Erkrankung aus (außer bei B-Zell-Defekten)
Virusquantifizierung (mittels PCR)
- Durchführung zur Therapie- und Verlaufskontrolle und zur Abschätzung der Prognose
- Therapieziel ist Absinken der HIV-Replikation unter Nachweisgrenze (<20-50 Kopien)
Bestimmung der T-Helferlymphozyten (CD4-Zellzahl)
- gibt Auskunft über Ausmaß des Immundefektes (Stadieneinteilung) und über die Prognose
- bei Werten > 400-500/µl kaum Auftreten AIDS-definierender Erkrankungen
- bei Werte < 200/µl großes Risiko für Erkrankungen → Therapie und Prophylaxe opportunistischer Infektionen
- auch für das Therapie-Monitoring genutzt
HIV-Resistenzbestimmung
- vor Therapiebeginn (Primärresistenzen bei ca. 10 %)
- vor Änderungen der antiretroviralen Therapie aufgrund von Therapieversagen oder ungenügendem Ansprechen
Serumspiegelbestimmungen der antiretroviralen Medikamente
- bei Verdacht auf mangelnde Compliance oder Bioverfügbarkeit
- bei komplexen Kombinationen, mangelnder Effektivität, Nebenwirkungen, eingeschränkter Leberfunktion, Schwangerschaft, Über- oder Untergewicht
Wichtige Differenzialdiagnosen sind:
- Immunschwächen anderer Genese
- idiopathische CD4-Lymphozytopenie (sehr seltenes Imundefekt-Syndrom mit CD4-Zellen < 300/µl ohne Nachweis einer HIV-Infektion)
Die kombinierte antiretrovirale Therapie (cART) hat die Prognose von Patienten mit HIV-Infektion wesentlich verbessert.
Eine klare Indikation für den Therapiebeginn ist gegeben bei:
- jeder symptomatischen HIV-Infektion (unabhängig von der CD4-Zellzahl)
- CD4-Zahlen < 350/µl
- CD4-Zahlen 350-500/µl plus Zusatzfaktoren
Solche Zusatzfaktoren können sein:
- hohe Plasmavirämie (> 100.000 RNA-Kopien/ml)
- Wunsch des Patienten nach Senkung der Infektiosität
- chronische Hepatitis B und C
- höheres Lebensalter
- rasches Absinken der CD4-Zahlen
Auch bei CD4-Zahlen > 500/µl plus Zusatzfaktoren sollte eine Therapie begonnen werden, ein Abwarten ist jedoch vertretbar. Aber auch unabhängig von der CD4-Zellzahl sollte jedem Patienten mit einer HIV-Infektion eine cART zumindest angeboten werden.
Um Resistenzentwicklung zu verhindern bzw. zu verzögern und die Viruslast unter die Nachweisgrenze zu senken, ist zur Primärbehandlung eine Kombinationstherapie mit mindestens drei antiretroviralen Substanzen erforderlich. Die Therapie ist in der Regel lebenslang notwendig und sollte nicht unterbrochen werden.
Zur Verfügung stehen:
Nukleosidische Reverse-Transkriptasehemmer (NRTI):
- Abacavir (ABC)
- Zidovudin (AZT)
- Didanosin (ddl)
- Stavudin (d4T)
- Lamivudin (3TC)
- Tenofovir (TDF)
- Tenofovir-Alafenamid (TAF)
Nicht-nukleosidische Reverse-Transkriptasehemmer (NNRTI):
- Efavirenz (EFV)
- Etravirin (ETV)
- Nevirapin (NVP)
- Rilpivirin (RPV)
Proteasehemmer (PI)
- Atazanavir (ATV)
- Darunavir (DRV)
- Fosamprenavir (FPV)
- Indinavir (IDV)
- Lopinavir/Ritonavir (LPV/RTV)
- Ritonavir (RTV)
- Saquinavir (SQV)
- Tipranavir (TPV)
Alle PI sind in Kombination mit niedrig dosiertem (1–2 x 100 mg/d Ritonavir oder Cobicistat 150 mg/d) stärker wirksam als ohne Booster und werden deshalb nur in dieser Kombination empfohlen.
Fusionsinhibitoren
- Enfuvirtide (ENF)
- Maraviroc (MVC)
Integraseinhibitoren (INI)
- Dolutegravir (DTG)
- Elvitegravir (EVG)
- Raltegravir (RAL)
Kombinationen von 2 NRTI mit einem NNRTI, einem INI oder geboostertem PI haben sich als sehr wirksam, sicher und gut verträglich erwiesen, und werden daher in der Primärtherapie bevorzugt. Zur Förderung der notwendigen hohen Adhärenz sollten bevorzugt Fixkombinationen eingesetzt werden.
Bei allen Medikamenten und Kombination sind eine Vielzahl von Kontraindikaktionen Nebenwirkungen und Interaktionen zu beachten. Aufgrund von Resistenzentwickelungen, Nebenwirkungen, Komorbiditäten und veränderter Lebensumstände ist im Verlauf häufig eine Umstellung der Therapie notwendig.
Weitere Therapiemaßnahmen:
- gesunde Lebensführung
- psychosoziale Unterstützung
- Prophylaxe und Therapie opportunistischer Infektionen
Eine Impfung gegen HIV steht nach wie vor nicht zur Verfügung.
Die Prävention zielt daher vor allem eine Reduktion des Infektionsrisikos:
- Aufklärung der Bevölkerung und spezieller Risikogruppen über Ansteckungsgefahren
- Benutzung von Kondomen
- Benutzung von Einmalspritzen- und -nadeln bei i.v.-Drogenkonsum
- Screening aller Blutspender auf HIV-Infektionen
- Vorsicht und Körperschutz beim Umgang mit Blut (z.B. Schutzhandschuhe, Mundschutz, Schutzbrille, sichere Entsorgung von Nadeln, Spritzen und scharfen Instrumenten)
- bei akzidentellen Verletzungen ggf. antivirale Postinfektionsprophylaxe (unmittelbar nach Exposition für 4 Wochen)
- antivirale Präexpositionsprophylaxe für Personen mit hohem Infektionsrisiko
Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion
Deutsch-Österreichische Leitlinien zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-Infektion
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