Diphtherie
Die Diphterie ist eine Infektionskrankheit, die durch den Diphterie-Toxin (DT) produzierenden Erreger Corynebacterium (C.) diphtheriae und gelegentlich auch C. ulcerans verursacht wird. Die Virulenz der Diphtherie-Erreger wird in erster Linie durch das DT bestimmt, das nur bei den drei Spezies C. diphtheriae, C. ulcerans und C. pseudotuberculosis vorkommt.
Infektionen durch C. diphtheriae sind weltweit verbreitet – einziges Reservoir ist der Mensch. Mit Einführung der Diphtherie-Impfung in Säuglings- und Kinderimpfprogrammen kam es zwar weltweit zu einer deutlichen Reduktion von Diphtherie-bedingter Morbidität und Mortalität – allerdings erreichten 2015 nur zwei Drittel aller Staaten die angestrebte Diphtherie-Tetanus-Pertussis-Impfquote von > 90 %. Weiterhin endemisch ist die Diphtherie in vielen Ländern Afrikas, Asiens, des Südpazifiks und Osteuropas – in Westeuropa sind die Erkrankungszahlen klein.
Die Übertragung erfolgt bei respiratorischem Befall über Tröpfcheninfektion. Andere mögliche Infektionswege sind der direkte Kontakt über Hautdiphterie-Läsionen oder infektiöse Ausscheidungen. Eine Ansteckungsgefahr besteht, solange der Erreger im Rachen/Nasenabstrich nachweisbar ist. Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 2 bis 5, selten bis zu 10 Tage.
Das klinische Bild der akuten Diphterie ist durch die lokale und systemische Wirkung des Toxins bedingt. Je nach Manifestationsort werden respiratorische Diphterie und Hautdiphterie unterschieden.
Respiratorische Diphterie: (klinische Manifestation an Pharynx, Tonsillen, Larynx und Nase; Letalität 5–10 %; bei Kindern < 5 Jahre und Erwachsenen > 40 Jahre 20–40 %)
Klassische Tonsillen/Rachen-Diphterie:
- Beginn mit Halsschmerzen, Fieber bis 39 °C, Schluckbeschwerden
- später Heiserkeit, Stridor, Gaumensegellähmung und Schwellung der vorderen Halslymphknoten (Caesarenhals)
- nach 2 bis 3 Tagen Tonsillitis/Pharyngitis mit grau-weißen oder bräunlichen Pseudomembranen (oft Tonsillen-überschreitend)
- Blutung beim Versuch die Belege abzustreifen
- süßlicher Foetor ex ore
- abgeschwächte Krankheitsverläufe (wie Streptokokken-Angina) bei Teilimmunisierung
Kehlkopfdiphterie:
- vor allem bei Kindern
- entweder als Primärinfektion oder fortgeleitet von der Rachendiphterie
- zunehmende Heiserkeit bis hin zur Aphonie -bellender kruppöser Husten
- Dyspnoe mit inspiratorischem Stridor und Zyanoseanfällen
- Unruhe, Ängstlichkeit, Blässe
- Gefahr von Stupor, Koma, Erstickungstod (früher „Würgeengel der Kinder“)
Nasendiphterie:
- mittlerweile sehr seltene Form
- aufgrund der geringen DT-Absorption mild und eher chronisch verlaufend
- erst seröser, später auch blutiger ein- oder beidseitiger Nasenausfluss bei wenig beeinträchtigtem Allgemeinbefinden
Haut- oder Wunddiphterie
- nach Bagatelltrauma oder Insektenstich schmierige Beläge auf Haut- und Schleimhaut
- meist Ulzerationen an der unteren Extremität mit Mischinfektion
- meist in den Tropen oder Subtropen erworben
- gelegentlich Infektionsquelle für Rachendiphterie
Komplikationen:
Nach Ausbreitung von DT über den Blutweg kann es zur toxischen Diphterie kommen.
- häufig Myokarditis mit Arrhythmien, kardiovaskulärer Dysregulation bis hin zum kardiogenen Schock (plötzlicher Herztod häufig am 8. bis 10. Erkrankungstag, aber auch erst nach 4 bis 6 Wochen) → konsequente Bettruhe erforderlich
- demyelinisierende periphere Neuritis mit Lähmungen von Kopf-, Gesichts-, Rumpf- und Atemmuskulatur vor allem Gaumensegelparese) → reversibel nach Genesung
Respiratorische Diphterie:
- Tonsillitis/Pharyngitis mit grau-weißen oder bräunlichen Pseudomembranen (oft Tonsillen-überschreitend), die beim Abstreifversuch bluten
- evtl. Gaumensegellähmung
- süßlicher Foetor ex ore
- Schwellung der vorderen Halslymphknoten
Haut- oder Wunddiphterie:
- schmierige Beläge auf Haut- und Schleimhaut
- Ulzerationen (meist untere Extremität)
Die klassisch respiratorische Diphterie wird vor allem aufgrund der typischen Anamnese/Klinik diagnostiziert.
Bei jedem Verdacht sollte umgehend eine Labordiagnostik eingeleitet werden:
- Nachweis des Erregers aus Rachenabstrichen (unter den Pseudomembranen) vor Beginn der spezifischen Therapie (Diphterieverdacht muss dem Labor mitgeteilt werden)
- molekularbiologsicher DT-Nachweis mittels PCR
Differenzialdiagnosen der Tonsillitis sind:
- akute Streptokokkenangina und Scharlach-Angina
- infektiöse Mononukleose
- Angina Plaut-Vincenti
- Herpangina bei Coxsackie-A-Virus-Infektion
- akute HIV-Infektion mit Angina necroticans
- Pseudokrupp bei Kleinkindern
- sexuell übertragene Infektionen (Gonokokken-Pharyngitis, Herpes-Pharyngitis, Syphilis)
- Agranulozytose
Differenzialdiagnosen der Hautdiphterie:
- Impetigo
- Wundinfektionen und Ulzera anderer Genese
Bereits bei klinischer Verdachtsdiagnose einer respiratorischen Diphtherie sollte sofort (nach dem Abstrich) eine spezifische Therapie mit Antitoxin und parallel eine unterstützende Antibiotikagabe eingeleitet werden.
Antitoxin:
- Immunglobulin vom Pferd (Beschaffung über Auslandsapotheke)
- neutralisiert zirkulierendes, noch nicht in Zellen eingedrungenes DT -Antitoxin
- Gabe nur unter stationären Bedingungen aufgrund der Gefahr von schweren anaphylaktischen Reaktion
- bei Hautdiphterie meist nicht erforderlich (evtl. bei großen Ulcera mit Pseudomembranen)
Antibiotika
- kalkulierte Antibiotikatherapie mit Penicillin oder Erythromycin zur Eradikation der Erreger über insgesamt 14 Tage
- Überprüfung des Therapieerfolgs anhand von Nasen- oder Rachenabstrichen
Bei klinisch gesunden Kontaktpersonen:
- Postexpositionsprophylaxe mit Antibiotika (unabhängig vom Impfstatus)
- bei fehlendem Impfschutz aktive Immunisierung (Auffrischung bereits nach 5 Jahren)
Meldepflicht:
Dem Gesundheitsamt muss der Krankheitsverdacht, die Erkrankung und der Tod an Diphtherie sowie der direkte oder indirekte Nachweis von Toxin-bildenden Corynebacterium spp., soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet werden (spätestens 24 Stunden nach erlangter Kenntnis).
Die wirksamste präventive Maßnahme ist die Schutzimpfung, die sich gegen das DT, aber nicht gegen den Erreger selbst richtet. Auch Geimpfte können somit Keimträger sein.
Die Diphterie-Impfung wird von der STIKO als Standard-Impfung für alle Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene empfohlen. Die Grundimmunisierung erfolgt im Alter von 2, 3, 4 und 11–14 Monaten, gefolgt von einer Auffrischimpfung im Alter von 5 bis 6 Jahren und 9 bis 17 Jahren. Eine Auffrischimpfung wird alle 10 Jahre empfohlen.
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