NSCLC: Einzelne Filiae entfernen lohnt sich bei begrenzter Metastasierung
Tochtergeschwülste bilden sich beim NSCLC vor allem in der kontralateralen Lungenhälfte, dem Gehirn und den Nebennieren aus.
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Zwei Drittel der Patienten, die an einem nicht-kleinzelligen Lungenkrebs (NSCLC) erkranken, weisen bereits bei der Erstdiagnose Metastasen auf. Insgesamt beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit metastasiertem NSCLC nur zwischen 4 % und 6 %.
Alle Tumorstrukturen in kurativer Intention abladieren
Ein Fünftel der NSCLC-Patienten entwickelt lokalisierte Lungenmetastasen. Im TNM-Staging-System werden kontralaterale Herde als M1a klassifiziert. Ipsilaterale separate Tumorknoten in demselben Lappen fallen in die Kategorie T3, in einem anderen Lappen in T4. Läsionen auf der gleichen Seite sind eher als Metastasen zu betrachten, wenn sie simultan mit dem Primärtumor erscheinen. Treten sie metachron auf, handelt es sich wahrscheinlicher um Zweittumoren. Sicher lässt sich das aber in der Histologie nicht voneinander unterscheiden, es sei denn, durch komplexe genomische Analysen. Allein diese Unsicherheit rechtfertigt eine Ablation aller Tumorstrukturen in kurativer Intention.
Stereotaktische Bestrahlung der Chirurgie unterlegen
Einige retrospektive Studien haben in den letzten Jahren gezeigt, dass Patienten mit wenigen, lokalisierten intra- oder extrathorakalen Metastasen nach aggressiver Resektion des Primärtumors und der Absiedlungen länger überleben. Zwar gibt es keine klare Definition für eine solche oligometastatische Erkrankung, gemeinhin werden dafür bis zu fünf in maximal drei Organen beschrieben, erklären Dr. Florian Eichhorn und Professor Dr. Hauke Winter von der Thoraxchirurgie an der Thoraxklinik des Universitätsklinikums Heidelberg.
In den Untersuchungen lagen die Tochtergeschwülste vor allem in der kontralateralen Lungenhälfte, dem Gehirn und den Nebennieren. Verschiedene lokale Ablationsverfahren kamen zum Einsatz, meist die chirurgische Resektion. Patienten mit metachron auftretenden Metastasen schnitten im Mittel besser ab als Patienten mit synchroner Filialisierung.
Daten gibt es vor allem zur bilateralen chirurgischen Resektion von Primärtumor und kontralateralen Metastasen. Das 5-Jahres-Überleben lag zwischen 30 % und 50 %. Auch mit einer ablativen Radiotherapie hat man bei pulmonalen Metastasen gute Kontrollraten von etwa 90 % nach zwei Jahren erzielt. Für inoperable Patienten eignet sich eine stereotaktische Bestrahlung. Sie lässt sich leicht repetitiv anwenden, auch an anatomisch schwierigen Stellen. Doch die chirurgische Resektion bietet den Vorteil, dass sich Histologie und Resektionsränder beurteilen lassen. Im Langzeit-Outcome scheint sie überlegen.
Bis zu ein Drittel der NSCLC-Patienten hat zum Zeitpunkt der Diagnose synchrone Hirnfiliae. Jahrzehntelang erfolgte deren Behandlung mittels Ganzhirnbestrahlung, meist ergänzend zu einer Operation. Die chronischen neurologischen Nebenwirkungen dieser Radiatio waren jedoch erheblich. Standardverfahren in der Therapie isolierter Herde – ein bis drei - ist heute die stereotaktische Radiochirurgie (SRS). Damit lässt sich eine vergleichbar gute lokale Kontrolle erreichen wie mit postoperativer Ganzhirnbestrahlung.
Etwa 5 % der Kranken mit operablem NSCLC weisen bei Diagnosestellung einzelne Nebennierenmetastasen auf, die für eine ablative Therapie infrage kommen. Die Adrenalektomie verlängert das Überleben, in Studien ermittelte man für ausgewählte Patienten 5-Jahres-Überlebensraten > 25 %. Alternativ bietet sich für Menschen in schlechtem Allgemeinzustand eine stereotaktische Bestrahlung an, die in mehr als 80 % der Fälle eine gute lokale Kontrolle erzielt.
Entscheidend für den Erfolg all dieser Ansätze ist die Selektion geeigneter Kandidaten mit günstiger Prognose. Für körperlich fitte Kranke empfehlen die Autoren ein strategisches Vorgehen (s. Kasten). Die besten Ergebnisse sind zu erwarten bei Patienten ohne N2-Lymphknotenbefall und mit weniger als vier metachronen Organmetastasen.
So gehen Sie bei vermutlich oligometastatischen Patienten vor
Suchen Sie schon beim Staging mittels Hirn-MRT und PET nach Metastasen. Verdächtige mediastinale Lymphknoten klären Sie mit endobronchialer sonographisch gesteuerter Nadelaspiration ab. Bleiben Unklarheiten, sollte eine Mediastinoskopie oder Thorakoskopie erfolgen.
Die Primärtherapie umfasst die Resektion des Primärtumors und eine systematische mediastinale sowie hiläre Lymphknotendissektion. Es sollten nicht mehr als drei Fernmetastasen vorliegen, alle einer lokalen Ablation zugänglich.
Schließen Sie simultane kontralaterale isolierte Läsionen der Lunge in die radikale Therapie ein, da es sich um frühe Zweitkarzinome handeln könnte. Abladieren Sie metachrone extrathorakale Metastasen, wenn ein Rezidiv des Primärtumors oder eine disseminierte metastatische Progression mittels Restaging (PET, Hirn-MRT) ausgeschlossen wurde. Beachten Sie in der Diskussion über systemische Therapien die körperliche Verfassung der Patienten, den individuellen Verlauf nach der Ablation und spezifische histologische Tumormerkmale. Molekulare Testungen auf therapieempfindliche Rezeptoren und immunologische Pfade sind obligat. Schließen Sie eine platinbasierte Chemotherapie mit ein, so wie es für das nicht-metastasierte NSCLC empfohlen wird.
Quelle: Eichhorn F, Winter H. Eur Respir Rev 2021; 30: 200234; DOI: 10.1183/16000617.0234-2020
