Hämostatische Puder sind einfach anzuwenden und weisen eine hohe Wirksamkeit in der akuten Blutstillung auf. Allerdings ist die Rezidivrate vergleichsweise hoch, wie Prof. Dr. Andrea May, Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden, erklärte. In einer multizentrischen, prospektiven, randomisierten Studie wurde ein hämostatischer Puder (TC-325) mit der Standardtherapie verglichen.¹ Diese bestand aus dem alleinigen oder kombinierten Anwenden von Unterspritzung, Applikation eines Clips oder thermischen Verfahren. Die Untersuchung schloss 106 Patienten ein, die während einer Indexendoskopie eine gastrointestinale Blutung aufgrund eines Malignoms erlitten hatten.

Die akute Blutstillung gelang mithilfe des Puders bei 100 %. Die Standardtherapie erreichte einen Anteil von 69 %. Interessanterweise war die Rate an Rezidivblutungen innerhalb der ersten 30 Tage nach der Applikation in der Pudergruppe sehr gering. Sie betrug lediglich 2 %  – versus 21 % unter Standardtherapie. Das ist verwunderlich, so Prof. May, da Puder in der Regel mit einem vergleichsweise hohen Risiko für Rezidivblutungen einhergehen.

Das Gel bietet den Vorteil, dass es durchsichtig ist

Eine weitere Möglichkeit, Blutungen endoskopisch zu stillen, bieten hämostatische Gele. Wie der Puder führt auch das Gel zu einer ausgeprägten akuten Hämostase. Zusätzlich bietet es den Vorteil, dass es durchsichtig ist, sodass man es auch intraprozedural einsetzen kann. In einer multizentrischen, prospektiven, randomisierten Studie an 180 Patienten mit Sickerblutung während einer endoskopischen Submukosadissektion wurde der Einsatz des Gels und fakultativer Koagulation mit der heißen Zange mit der alleinigen Koagulation verglichen.² Bei 75 % der Patienten befand sich die Blutung im Magen, bei den übrigen im Rektum. Ohne zusätzliche Koagulation konnte man mit dem Gel bei 62 % der Patienten eine Hämostase erreichen. 

In der Gruppe, bei der mit der heißen Zange gearbeitet wurde, lag der Anteil bei 92 %. Wurde in der Gelgruppe zusätzlich koaguliert, erhöhte sich der Anteil auf 88 %. Ein hämostatisches Gel kann dann besonders hilfreich sein, wenn es schwierig ist, die genaue Blutungsstelle zu finden, so Prof. Mays Fazit. Außerdem ließe sich damit die Zahl der Koagulationen reduzieren. Allerdings bleibe es ein Reserveverfahren – nicht zuletzt aufgrund des hohen Preises.

Over-the-Scope-Clips (OTSC) „gehören in die Werkzeugkiste des Endoskopikers, können aber in der Applikation problematisch sein“, sagte Prof. May. Für die korrekte Anwendung brauche es einiges an Training und Erfahrung. In einer multizentrischen, prospektiven, randomisierten Studie mit 190 Patienten wurde der Clip gegenüber der Standardblutstillung bei der nicht-varikösen oberen GI-Blutung (Forrest-Klasse FIa, FIb und FIIa) verglichen.³ Zu einem primären Therapieversagen kam es unter OTSC bei 1 %, unter Standardtherapie bei 6 % der Patienten. Eine Rezidivblutung trat bei 2 % vs. 8 % innerhalb von 30 Tagen auf. Schwere Komplikationen gab es lediglich in der OTSC-Gruppe (1x Pylorusstenose, 1x Ulkusperforation mit Todesfolge).

Eine weitere multizentrische, prospektive, randomisierte Studie untersuchte den OTSC – dieses Mal bei Patienten (n=100) mit einer Blutung (FIa, FIb, FIIa) aus einem großen Ulkus.⁴ Auch in dieser Studie schnitt der Clip (fakultativ mit Unterspritzung) besser ab als die Standardtherapie. Allerdings glückte die Applikation des Clips nicht in allen Fällen. Insbesondere im Bereich des oberen Duodenalknies ist die Anwendung zum Teil sehr schwierig, erklärte Prof. May. Der primäre Einsatz bei jeder Ulkusblutung im oberen GI-Trakt ist ihrer Ansicht nach nicht zu befürworten.

Quelle:32. Gastroenterologie-Update-Seminar 

1. Pittayanon P et al. Gastroenterology 2023; 165: 762-772
2. Uraoka T et al. Am J Gastroenterol 2023; 118: 276-283
3. Lau JYW et al. Annals Intern Med 2023; 176: 455-462
4. Chan S et al. Gut 2023; 72: 638-643