Rückenschmerzen bei jungen Menschen

Das wichtigste Verdachtsmoment für die frühe axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist chronischer Rückenschmerz (> 3 Monate) bei einem jüngeren Patienten (< 45 Jahre). Eine Manifestation im höheren Alter („late onset“) ist relativ selten. Allerdings leiden oder litten in der Vergangenheit etwa 20 % der Bevölkerung an einer Dorsalgie – nur etwa 5 % dieser Fälle sind SpA-bedingt.

Bildgebung

Die Bildgebung hat einen hohen Stellenwert: Typisch für die axSpA ist der Nachweis eines subchondralen Knochenmarködems per MRT. Derartige Befunde treten aber auch in der Normalbevölkerung auf, erinnern Prof. Dr. Jürgen Braun vom Rheumatologischen Versorgungszentrum Steglitz, Berlin, und Prof. Dr. Denis Poddubnyy aus der Rheumatologie am Campus Benjamin Franklin, Berlin. Als strukturelle Veränderungen gelten Erosionen, sie lassen sich gut in speziellen MRT-Sequenzen erkennen.

HLA-B27

Einen HLA-B27 weisen in Mitteleuropa etwa 8 % der Menschen auf, von den Patienten mit axSpA tragen 70–90 % mindestens ein Allel. Die meisten B27-Positiven mit Rückenschmerzen haben somit keine axSpA. Aber der Nachweis bei Personen mit inflammatorischer Dorsalgie, die vor dem 45. Lebensjahr begonnen hat, erhöht die Wahrscheinlichkeit für eine axSpA mindestens um den Faktor 10.

C-reaktives Protein

Das CRP ist v. a. ein Aktivitätsmarker, es erleichtert die Indikationsstellung für eine Biologika-Therapie. In Querschnittsstudien findet sich bei maximal der Hälfte der Patienten mit axSpA ein erhöhtes CRP. Somit schließt ein normaler Wert die Erkrankung nicht aus. 50 % der Menschen mit axSpA und zunächst normalem CRP zeigen in Folgeuntersuchungen gesteigerte Werte.

Entzündlicher Rückenschmerz

Als besonders typisch für die axSpA gilt der entzündliche Rückenschmerz mit Morgensteifigkeit (> 30 Minuten), der langsam beginnt, sich bei Bewegung bessert und oft zum Erwachen in der zweiten Nachthälfte führt. Die Spezifität des Symptoms ist aber eingeschränkt. Die Wahrscheinlichkeit für eine axSpA bei Patienten, die wegen chronischer Dorsalgie den Hausarzt aufsuchten, lag in einer englischen Studie nur bei 5 %. Kamen entzündliche Komponenten dazu, stieg sie auf 15 %. Bei einem positiven HLA-B27-Test kann sie zwar über 50 % steigen, eine axSpA trotzdem nicht beweisen.

Extraspinale Manifestationen

Periphere Arthritis, Enthesitis und Daktylitis treten nur selten gleichzeitig mit Rückenschmerz auf. Sehnenansatz-Entzündungen finden sich zwar häufiger als bei anderen entzündlich rheumatischen Erkrankungen, eine sichere, nur auf die Anamnese gestützte Diagnose ist aber kaum möglich. Die akute Daktylitis kommt bei Rückenschmerzen als Leitsymptom nur selten vor. Aber die Patienten erinnern sich oft an Wurstfinger und -zehen.

Eine vorbekannte chronisch entzündliche Darmerkrankung kann den Nachweis einer axSpA erleichtern. Schließlich weisen 5–10 % der Patienten mit Crohn oder Colitis eine Spondyloarthritis auf. Mit Psoriasis sind es 8–15 % und mit anteriorer Uveitis mehr als 30 %.

Positive Familienanamnese

Eine positive Familienanamnese besteht laut Definition der ASAS*, wenn bei Verwandten 1. oder 2. Grades eine ankylosierende Spondylitis, anteriore Uveitis, reaktive Arthritis, CED oder Psoriasis vorliegt.

Ansprechen auf NSAR

Vor allem Patienten mit früher axSpA sprechen sehr gut auf NSAR an  – und wesentlich besser als solche mit anderen Rückenschmerzursachen. Nach längerer Erkrankung scheint diese Therapie aber weniger erfolgreich zu sein. Die Behandlung mit NSAR reduziert eventuell die entzündlichen MRT-Befunde. In Anti-TNF-Studien wurden Mitglieder der Placebogruppe konsequent mit NSAR behandelt. Dabei zeigten sich keine starken Verbesserungen. Die Medikation scheint aber wider Erwarten prognostisch günstig zu sein.

Nicht vergessen darf man die zahlreichen Differenzialdiagnosen, die zu ähnlichen Beschwerden und Befunden führen können. Diese müssen vor der Diagnose einer axSpA immer ausgeschlossen werden, betonen die Experten. 

* Assessment of Spondyloarthritis

Quelle: Braun J, Poddubnyy D „Diagnostik und Klassifikation der axialen Spondyloarthritis (axSpA) – der aktuelle Stand“, Dtsch Med Wochenschr 2024; 149: 513-520; DOI: 10.1055/a-2251-6876 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, New York