Frührehabilitation und Reha in der intensivmedizinischen Situation sind eigentlich nichts Neues: Man hat sie bereits in Leitlinien integriert, erklärte Professor Dr. A. Rembert Koczulla, Chefarzt der Pneumologie an der Schön Klinik Berchtesgadener Land in Schönau.

Der Intensivpatient muss ausreichend wach sein

In der 2018 erarbeiteten internationalen Leitlinie zum Symptommanagement von Patienten auf der Intensivstation wird z.B. nachdrücklich darauf hingewiesen, dass Rehabilitationsmaßnahmen und Bewegung zum Delirmanagement gehören, Schmerzen und Agitation günstig beeinflussen und die Beatmungszeiten verkürzen.

Die Leitlinie formuliert auch klare, allerdings recht weit gesteckte Toleranzgrenzen für bestimmte kardiale und pulmonale Parameter. Um Mobilisierung und Rehabilitation beginnen zu können, sollte

• der systolische Blutdruck 90–180 mmHg betragen,
• die Herzfrequenz zwischen 60 und 130 Schlägen pro Minute liegen,
• die Atemfrequenz einen Wert zwischen 5 und 40/min erreichen und
• die arterielle Sauerstoffsättigung 88 % nicht unterschreiten.

„Wichtig ist ferner, dass die Patienten genügend Vigilanz mitbringen, damit die teilweise recht komplexen Vorgänge durchgeführt werden können“, betonte Prof. Koczulla. Das gilt umso mehr, wenn die Patienten an die Beatmungsmaschine oder ECMO angeschlossen sind.

Wenn Arrhythmien, pektanginöse Beschwerden, Ventilatorasynchronie, Frakturen oder spinale Läsionen vorliegen, rät die Leitlinie zur Vorsicht. „Insgesamt ist die Intensivrehabilitation aber relativ sicher, wenn sie mit einem erfahrenen Team gemacht wird“, so Prof. Koczulla.

Sogar Patienten im septischen Schock profitieren, wenn man sie in Bewegung bringt, wie eine belgische Arbeitsgruppe in einer kleinen Studie mit 21 Patienten zeigen konnte.² Diejenigen, die zweimal täglich für 30 Minuten zum aktiven oder passiven Radtraining im Bett angehalten wurden, steigerten die aktiven Bewegungsanteile rasch. Die nur manuell mobilisierte Kontrollgruppe blieb hingegen weitgehend inaktiv. Muskelbiopsien zeigten bei den Trainierten eine Zunahme der Muskelfasern für Ausdauer (Typ 1) und für Kraft (Typ 2). In der Kontrollgruppe entwickelten die Patienten einen Schwund der Muskelfasern bis hin zur Sarkopenie. Für Prof. Koczulla zeigen diese Beobachtungen, dass der frühe Rehabeginn für das klinische Outcome wichtig ist.

Kaum ein COPD-Patient bekommt die Reha

Im Bereich der Pneumologie liegt in diesem Punkt aber noch viel im Argen. Eine retrospektive Analyse von US-Krankenkassendaten zeigt, dass von knapp 200 000 Patienten, die wegen Exazerbation einer COPD stationär behandelt werden mussten, nur 1,5 % innerhalb von drei Monaten nach der Entlassung zur Rehabilitation geschickt wurden.³ Etwa gleich viele traten zu einem späteren Zeitpunkt die Reha an.

Hinsichtlich der Prognose hatten die Versäumnisse Folgen: Die Ein-Jahres-Mortalität von Patienten, die binnen 90 Tagen die Reha angetreten hatten, war hochsignifikant niedriger als die von denen, die später oder nie zur Reha gegangen waren (p < 0,001, absoluter Unterschied 6,7 %). Schon drei Rehasitzungen – das entspricht der üblichen wöchentlichen Dosis – senkten die Mortalität um knapp 10 % (p = 0,01).

Ein Bias in dem Sinne, dass die Rehabilitationspatienten schlicht eine leichtere COPD hatten, lässt sich ausschließen: „In dieser Gruppe befanden sich sogar mehr mit Sauerstoff-Langzeittherapie“, betonte Prof. Koczulla. Allerdings hatten sie weniger Begleiterkrankungen und ein geringeres Risiko, gebrechlich zu sein. Dies könnte die Entscheidung, zügig eine Reha zu initiieren, beeinflusst haben.

Quellen:
1. Devlin JW et al. Crit Care Med 2018; 46: e825-e873; DOI: 10.1097/CCM.0000000000003299
2. Hickmann CE et al. Crit Care Med 2018; 46: 1436-1443; DOI: 10.1097/CCM.0000000000003263
3. Lindenauer PK et al. JAMA 2020; 323: 1813-1823; DOI: 10.1001/jama.2020.4437

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