Unklare Leberläsionen mit Schallkopf, CT und MRT richtig einordnen
Links: Die fokal noduläre Hyperplasie erscheint als echoarme Raumforderung, in diesem Fall mit zentraler echoreicher Narbe. Rechts: In 9 von 10 Fällen entsteht ein hepatozelluläres Karzinom im Rahmen einer Zirrhose.
© Albertinen-Krankenhaus Hamburg/sonographiebilder.de
Zunächst gilt es zu eruieren, ob sich die hepatische Veränderung bei einem symptomfreien gesunden Probanden manifestiert hat oder auf einer Grunderkrankung (Malignom, Zirrhose, Entzündung) basiert. Die wichtigste Untersuchungstechnik ist die B-Bild-Sonographie kombiniert mit dem Farbdoppler, schreiben Professor Dr. Christoph Roderburg von der Uniklinik der RWTH Aachen und Kollegen. Kontrastmittelunterstützte Verfahren (CEUS, contrast enhanced ultrasound) erleichtern die Einschätzung der Dignität. Als gutartig gelten Leberläsionen, die das Kontrastmittel ähnlich oder stärker anreichern als das übrige Parenchym. Auch eine erhöhte Kontrastierung nach zwei Minuten spricht für einen benignen Befund. Falls Anamnese und Bildgebung keine sichere Einschätzung erlauben, sollte die Diagnose mit einer Biopsie geklärt werden.
Der häufigste primäre Lebertumor, das Hämangiom, findet sich bei bis zu 20 % der Bevölkerung. Mehr als 70 % dieser Läsionen lassen sich mit B-Bild-Sonographie bzw. Farbdoppler erkennen (scharf abgegrenzte echoreiche Herde). Wenn nicht, helfen kontrastverstärkte Verfahren (CEUS oder MRT).
Hämangiome bleiben fast immer symptomlos, sie sind keine Präkanzerosen und müssen nicht behandelt werden. Schwangerschaft und orale Kontrazeptiva sind bei stabilen, asymptomatischen Läsionen erlaubt. Bei großen Tumoren (> 10 cm) muss man mit Schmerzen und Einblutungen rechnen.
Adenome ab 5 cm werden häufig bösartig
Der zweithäufigste benigne Lebertumor ist die fokal noduläre Hyperplasie (FNH). Betroffen sind vor allem Frauen (90 %) im Alter zwischen 35 und 50 Jahren. Im konventionellen Ultraschall imponiert die FNH als echoarme bis isoechogene Raumforderung. Fokal noduläre Hyperplasien bleiben fast immer asymptomatisch und wachsen nicht. Falls ausnahmsweise eine Therapie benötigt wird, ist die Resektion Methode erster Wahl.
Leberzelladenome (HZA) treten vor allem nach längerer Einnahme der Pille auf (30- bis 40-fache Zunahme), aber auch bei Adipositas und metabolischem Syndrom. Leberzelladenome bluten und entarten weitaus häufiger als FNH und Hämangiome. Ein hohes malignes Transformationsrisiko besteht bei Tumoren > 5 cm. Die Differenzierung zwischen FNH und Malignomen (z.B. gut differenzierte hepatozelluläre Karzinome) ist mit dem konventionellen Ultraschall nicht sicher möglich, wohl aber mit CEUS oder MRT. Von der fokal nodulären Hyperplasie lässt sich das Adenom durch das fehlende Radspeichenmuster unterscheiden. Die Therapie richtet sich nach dem Geschlecht: Bei Männern müssen alle HZA reseziert werden, bei Frauen ist eventuell ein Abwarten möglich (Pille absetzen etc.).
Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) bildet sich zu 90 % auf dem Boden einer Zirrhose. Die übrigen Fälle sind meist mit einer Virushepatitis oder (zunehmend) einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis assoziiert. Zum HCC-Nachweis in der zirrhotischen Leber genügen meist bildgebende Verfahren. Im konventionellen Ultraschall fällt eine unspezifische echoarme oder echoreiche Läsion auf. Die CEUS-Diagnostik ergibt eine frühe Mehranreicherung des Kontrastmittels. Eine kurative Therapie ist nur in den Anfangsstadien möglich (Resektion, lokale Ablation, Transplantation), fortgeschrittene HCC können nur palliativ behandelt werden (z.B. Chemoembolisation).
Metastasen sind meist rundlich mit verdrängendem Wachstum
Das cholangiozelluläre Karzinom (CCC) ist das häufigste Malignom der Gallenwege. Als wichtigster Risikofaktor gilt die primär sklerosierende Cholangitis. Auch bei chronischer Hepatitis B und C tritt das CCC vermehrt auf. Zum Nachweis des Lebertumors empfehlen die Autoren Schnittbildverfahren wie CT und vor allem MRT. Die Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) dient gleichzeitig dem Tumorstaging. Die Prognose ist mit einer 5-Jahres-Überlebensrate unterhalb 5 % in fortgeschrittenen Stadien ungünstig. Eine Resektion ist nur in frühen Stadien potenziell kurativ, bei fortgeschrittener Erkrankung kommt lediglich eine palliative Chemotherapie infrage.
Häufige Leberläsionen
- benigne: Hämangiome, fokal noduläre Hyperplasie, Leberzelladenom
- maligne: Metastasen, hepatozelluläres Karzinom, cholangiozelluläres Karzinom
Am häufigsten handelt es sich in der Leber allerdings nicht um Primärtumoren, sondern um Metastasen, ausgehend vor allem von gastrointestinalen Tumoren. Mit einem Anteil von 35 % dominiert dabei das kolorektale Karzinom. Aber auch Mamma- und Bronchialkarzinome sowie Urogenitaltumoren streuen vermehrt in die Leber. Sonographisch präsentieren sich Leberfiliae sehr unterschiedlich. Bildgebende Verfahren können zwar Hinweise auf den Ausgangstumor geben, ermöglichen aber meist keinen sicheren Nachweis.
Typischerweise zeigen Lebermetastasen eine rundliche Figur mit verdrängendem Wachstum. Absiedlungen von Pankreas-, Lungen- und Mammakarzinomen sind eher echoarm, Filiae von Darmkrebs, Nierenzellkarzinom und neuroendokrinen Tumoren dagegen eher echoreicher als das umgebende Lebergewebe. Erhöhte Cholestase-Parameter signalisieren ein infiltratives Wachstum mit schlechter Prognose (v.a. bei Metastasen von Melanom, Brust- und Lungenkrebs). Grundsätzlich, betonen die Autoren, ist bei jeglicher Metastasierung ein Tumorstaging mittels CT bzw. MRT obligat.
Quelle: Roderburg C et al. Dtsch Med Wochenschr 2019; 144: 1651-1664; DOI: 10.1055/a-0733-6122
Bei diesem scharf abgegrenzten, echoreichen Herd handelt es sich um ein Hämangiom. Zudem sind Verkalkungen zu sehen.
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