Die Ursachen des klassischen „Fever of unknown origin“ (FUO) haben sich im Verlauf der vergangenen 50 Jahre gewandelt. Der Anteil von Malignomen und Infektionen ging zurück, dafür nahm der Anteil autoimmunologischer und rheumatischer Multisystemerkrankungen zu, berichtet Professor Dr. Martin Fleck vom Universitätsklinikum Regensburg, Asklepios Klinikum, Bad Abbach.

Die Bandbreite reicht von Kollagenosen wie Lupus erythematodes oder Polymyositis über M. Still und rheumatoide Arthritis bis hin zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (M. Crohn).

Unklares Fieber - keine einheitliche Diagnostik

Einen allgemeingültigen Diagnostik-Algorithmus, um ein unklares Fieber letztlich aufzuklären, gibt es nicht. Zu den Basismaßnahmen gehören eine gründliche Anamnese und die wiederholt durchzuführende körperliche Untersuchung, betont Prof. Fleck. Darüber hinaus empfiehlt der Rheumatologe, die rezidivierenden bzw. persistierenden Fieberschübe zu protokollieren.

Diese Dokumentation ist wichtig, auch wenn sie es nicht erlaubt, aus bestimmten Fiebertypen auf die zugrunde liegende Diagnose zu schließen. Darüber hinaus sollte man im Kopf behalten, dass die Fieberreaktion bei alten Menschen oder durch Medikamente (NSAR, Immunsuppressiva) abgeschwächt sein kann.

Auf jeden Fall ANA, ANCA und ACPA bestimmen

An umfangreicher laborchemischer und mikrobiologischer Diagnostik führt kein Weg vorbei. Auf jeden Fall sollten dabei auch antinukleä­re Antikörper (ANA), antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) und Antikörper gegen zitrullinierte Peptide (ACPA) gemessen werden.

Um herauszufinden, ob Infektionserreger das Fieber verursachen, kann eine Fokussuche im Bereich Zähne, Hals, Nase und Ohren bzw. im urologischen und gynäkologischen Bereich hilfreich sein. Zur mikrobiologischen Diagnostik gehören drei Blutkulturen (ohne antibiotische Therapie). Dazu erfolgt serologische Diagnostik auf Lues, HIV und Borrelien. Nach Tuberkulose forscht man per IGRA (Interferon-Gamma-Release-Assay). Die weitere Erregersuche richtet sich nach der jeweiligen Verdachtsdiagnose.

Knochenmarkpunktion oft wegweisend bei unklarem Fieber

Dies gilt auch für die Bildgebung beispielsweise mittels Röntgen-Thorax, Bauch- und Herz-Schall, CT und MRT. Besonderen Stellenwert bei der Abklärung des Fiebers unklarer Genese hat in den letzten Jahren das FDG-PET-CT erlangt. Regionen mit gesteigerter Glukose-Utilisation (Osteomyelitis, Großgefäßvaskulitis, Neoplasie) kann man mit dieser Methode gut lokalisieren.

Ließ sich mit all diesen Verfahren die Diagnose nicht „einkreisen“, kommen als Nächstes invasive Maßnahmen ins Spiel. Vermutet man eine Riesenzellarteriitis, ist eine Temporalisbiopsie indiziert. Vor allem bei Patienten mit An­ämie und Thrombozytopenie liefert die Knochenmarkbiopsie häufig wegweisende Befunde (insgesamt in 24 % der FUO-Fälle). Nach Lymphknoten­exstirpation – bei dokumentierter Lymphadenopathie – ergibt sich die Diagnose ebenfalls häufig nach histologischer und mikrobiologischer Aufarbeitung.

Bei 9 bis 17 % der Patienten mit unklarem Fieber wird man bei der Leberbiopsie fündig, ergänzte Prof. Fleck. Und je nach Verdachtsdiagnose kommen auch Gastroduodenoskopie und Ileokoloskopie (Tumoren? M. Whipple?) in Betracht.

Quelle: Martin Fleck, Dtsch Med Wochenschr 2013, 138: 1828-1832