Die Trias aus Fieber, Lymphadenopathie (v.a. zervikal, nuchal) und fibrinöser Tonsillopharyngitis findet sich bei den meisten Patienten mit akuter infektiöser Mononukleose. Die Erkrankung betrifft typischerweise Jugendliche und junge Erwachsene und kann das Allgemeinbefinden über Wochen, eventuell sogar Monate erheblich beeinträchtigen, schreibt das Team um Dr. Matthias Bernhard vom Universitätsklinikum Leipzig, Neuropädiatrische Station. Bis zu 60 % der Betroffenen zeigen zudem eine Splenomegalie, die teils über Monate anhält. Zu den Komplikationen der Primärinfektion zählen u.a.:

• Leberbeteiligung (erhöhte Transaminasen, 50–80 %)
• leichte transitorische Neutropenie (50–80 %)
• leichte Thrombozytopenie (25–50 %)
• Atemwegsobstruktion (< 5 %)

Zu einer Milzruptur kommt es in weniger als 0,5 % der Fälle. Sehr selten, aber mit einer ungünstigen Prognose behaftet ist das EBV-assoziierte hämophagozytotische Syndrom. Die Patienten haben hohes und lang anhaltendes Fieber, Ikterus, makulopapulösen Ausschlag, Hepato-/Splenomegalie und Lymphadenitis. Im Knochenmark zeigen sich Makrophagen, die andere Blutbestandteile auffressen. Weitere sehr seltene Komplikationen umfassen z.B. Perikarditiden, interstitielle Pneumonien und Nephritiden, Pankreatitiden sowie die Kälteurtikaria.

Anstieg der Transaminasen erhärtet den Verdacht

Wenn die zelluläre Immunität stärker eingeschränkt ist (v.a. nach einer Transplantation), können EBV-infizierte B-Zellen nicht mehr effektiv eliminiert werden – mit der Folge einer ungehinderten Vermehrung nach Primärinfektion oder Reaktivierung. Diese kann zu polyklonalen lymphoproliferativen Krankheitsbildern wie der sogenannten „post-transplant lymphoproliferative dis­ease“ (PTLD) führen, später auch zu malignen B-Zell-Lymphomen.

Die klassische Mononukleose lässt sich anhand der Klinik und durch den Nachweis von aktivierten T-Lymphozyten (Pfeiffer-Zellen) diagnostizieren, so die Kollegen. Lymphozytose, leichte Thrombozytopenie und Transaminasenerhöhung (Leberbeteiligung) erhärten den Verdacht. Über den Zeitpunkt der Infektion sagt bei immunkompetenten Kindern und Jugendlichen im Allgemeinen die Serologie etwas aus. Im Akutstadium fehlen IgG-Antikörper gegen das Epstein-Barr-Kernantigen, dafür bilden sich oft Antikörper gegen das „frühe Antigen“ (early antigen, EA).

Immunologische Erkrankungen wie Multiple Sklerose und Lupus erythematodes können das Ergebnis jedoch verfälschen. Auch bei eingeschränkter Abwehrlage (z.B. immunsuppressive Therapie) ist die Antikörperdiagnostik ungeeignet, hier gelingt die Diagnose nur mittels Genom-Nachweis in der PCR. Zur Frühdiagnostik und Therapiekontrolle der EBV-assoziierten PTLD eignet sich die Bestimmung der „Viruslast“ mittels quantitativer PCR. Bei Problemen mit der Differenzierung zwischen akuter und länger zurückliegender Infektion helfen ggf. ein Immunoblot und/oder eine Aviditätsmessung.

Die Therapie der infektiösen Mononukleose beschränkt sich in der Regel auf unterstützende Maßnahmen. Virostatika wie Aciclovir und Ganciclovir zeigen nur einen moderaten Effekt. Bei bakteriellen pharyngealen Sekundärinfektionen scheint Metronidazol die Symptomdauer zu verkürzen. Bei einer Verlegung der Atemwege hat sich der kurzfristige Einsatz von Glukokortikoiden bewährt. Zur Fiebersenkung wird Ibuprofen empfohlen, auf Paracetamol sollte man wegen der Hepatotoxizität verzichten.

Keine prophylaktische Isolierung der Patienten nötig

Das EBV-assoziierte Hämophagozytosesyndrom entsteht meist im Rahmen einer Histiozytose. Therapeutisch setzt man vor allem auf Steroide und Ciclosporin A. Bei lymphoproliferativen Erkrankungen kann bereits eine Reduktion der immunsuppressiven Therapie die EBV-Viruslast senken, allerdings steigt damit auch die Gefahr einer Transplantatabstoßung. Als Mittel der ersten Wahl bei PTLD gilt heute der CD20-Antikörper Rituximab.

Eine prophylaktische Isolierung ist bei akuter infektiöser Mononukleose nicht erforderlich. Bei EBV-assoziierten Immundefekten kann eine frühzeitige Stammzelltranplantation kurativ wirken. Zur primären Prophylaxe vor allem der PTLD nach Transplantation werden überwiegend Valaciclovir und Ganciclovir eingesetzt. Ein Eingreifen bei asymptomatischem Anstieg der Viruslast („präventive“ Therapie) kann mit Ganciclovir, Rituxmimab oder adop­tivem Immuntransfer erfolgen.

Derzeit befinden sich verschiedene Impfstoffe in der Entwicklung, fast alle folgen dem gleichen Wirkprinzip: der Induktion EBV-neutralisierender Antikörper. Angestrebt wird eine EBV-Impfung, die durch ihren Einfluss auf die zelluläre Immunität schon die primäre Infektion verhindert. 

Quelle: Bernhard MK et al. Kinder- und Jugendarzt 2018; 48: 791-796