Was spricht für und was gegen die Defibrillatorweste?
Die Weste sollte mehr als 20 Stunden getragen werden oder man kann es gleich sein lassen.
© iStock/Trodler
Die Diskussion um den tragbaren Kardioverter-Defibrillator (WCD) entzündet sich an den Ergebnissen der VEST-Studie,1 die vor gut einem Jahr beim Kongress des American College of Cardiology vorgestellt wurden. Untersucht wurde, ob die Defi-Weste Patienten mit schlechter Pumpfunktion in der vulnerablen Phase nach akutem Myokardinfarkt vorm plötzlichen Herztod durch ventrikuläre Tachyarrhythmien bewahrt. 2302 Personen nahmen teil, die Hälfte erhielt nach Randomisierung die LifeVest®.
Beim primären Endpunkt, dem plötzlichen/arrhythmogenen Tod binnen 90 Tagen, gab es keinen Unterschied. Die Gesamtmortalität als sekundären Endpunkt reduzierte der WCD knapp signifikant (p = 0,04). In absoluten Zahlen: 3,1 % vs. 4,9 %. Aber dieser sekundäre Endpunkt umfasste eben auch vieles, was sich nicht mit der Weste in Verbindung bringen lässt, wie etwa Tod durch Schlaganfall, betonte Professor Dr. Christof Kolb vom Deutschen Herzzentrum München.
Insgesamt 20 Teilnehmer erhielten einen adäquaten Schock, wobei fünf trotzdem nicht überlebten. Daraus errechnet sich eine number needed to treat von rund 100. Die Kosten für ein gerettetes Leben betragen demnach fast eine Million Euro. In der Interventionsgruppe ereigneten sich weitere 20 arrhythmogene Todesfälle, insgesamt also 25. Von diesen 25 Patienten trug zum Todeszeitpunkt nur jeder dritte die Weste – die Adhärenz war also bestenfalls mäßig.
Aus Angst vor einem Schock schlafen einige Träger schlecht
„Die Weste kreiert möglicherweise auch psychische Probleme“, meinte Prof. Kolb und berief sich dabei auf eine Arbeit aus Deutschland.2 Demnach berichten Träger häufig über Angst vor einem Schock, sie klagen über Schlafprobleme und eine reduzierte Lebensqualität. Zwei Drittel fühlen sich durch den WCD aber ausreichend geschützt. „Die Anwendung analog zur VEST-Studie ist gesundheitsökonomisch höchst ineffizient“, befand der Kardiologe. Niedrigere Preise für das Device und eine bessere Patientenselektion könnten das ändern.
Die Weste zeichnet nicht kontinuierlich auf, sondern nur, wenn die Herzfrequenz den definierten Frequenzbereich unter- oder überschreitet – also bei Bradykardie/Asystolie oder Tachyarrhythmie. Der WCD ist natürlich kein Langzeit-EKG, sagte Professor Dr. Christian Veltmann, Medizinische Hochschule Hannover (MHH). Die Schockabgabe kann der Patient übrigens auch unterdrücken, wenn er nach dem Alarmsignal den Response-Knopf drückt.
Dass die VEST-Studie so ausfiel wie sie ausfiel, führte Prof. Veltmann vor allem darauf zurück, dass die Patienten den Defi nicht ständig getragen haben. In Registerstudien liegen die durchschnittlichen täglichen Tragezeiten bei 22–23 Stunden. In VEST waren es gerade einmal 14 Stunden. Während zu Beginn noch ca. 80 % der Patienten die Weste übergezogen hatten, schrumpfte diese Rate am letzten Studientag auf etwa 40 %.
Mit der Weste verhält es sich wie mit einem Sicherheitsgurt
Die Hauptbotschaft für Prof. Veltmann lautete daher: Was im Schrank hängt, kann kein Kammerflimmern verhindern. Der Kollege verglich den WCD mit dem Sicherheitsgurt im Auto: Er garantiert nicht das Überleben, erhöht die Chance aber dramatisch. Registerdaten zeigen klar, wie effektiv die Weste arbeitet. Sie beendet ventrikuläre Tachyarrhythmien in 100 % der Fälle, lediglich 0,5 % der abgegebenen Schocks sind inadäquat.
Im wirklichen Leben läuft die Verordnung ohnehin völlig anders als in der VEST-Studie, wo die Patienten eine Unterweisung inkl. Training bekamen und dann mit dem Device alleingelassen wurden. An der MHH ist außer dem Verordner noch ein komplexes Netzwerk involviert, u.a. speziell geschultes Pflegepersonal, das dem Patienten mit Rat und Tat zur Seite steht.
Natürlich sollten WCD nicht nach dem Prinzip Gießkanne über alle Postinfarktpatienten ausgeschüttet werden. Eine sorgfältige Auswahl bringt Kosteneffektivität. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie hat jüngst Gruppen mit temporär erhöhtem Risiko definiert.3
Sie empfiehlt den WCD-Einsatz:
- bis zur Reimplantation eines ICD, falls dieser nach Explantation weiter indiziert ist
- bei temporären Kontraindikationen für eine notwendige ICD-Versorgung
- für den Zeitraum der Diagnosesicherung einer kardialen Sarkoidose
- bei Peripartum-Kardiomyopathie mit einer Ejektionsfraktion ≤ 35 % (bis zur EF-Restitution > 45 %)
Darüber hinaus gibt es Fälle, wo die Verordnung zu erwägen ist. Keine Indikation sieht die DGK bei Transplantationskandidaten und – wichtig – bei denjenigen, die lieber eine Weste hätten als sich einen Defi implantieren zu lassen. Natürlich muss der WCD auch richtig angewendet werden. „Wenn ein Patient die Weste unter 20 Stunden pro Tag anzieht, können Sie sie ihm wieder wegnehmen“, urteilte Prof. Veltmann.
Quellen:
1. Olgin JE et al. NEJM 2018; 379: 1205-1215; DOI: 10.1056/NEJMoa1800781
2. Lackermair K et al. Biomed Res Int 2018: 6028494; DOI: doi.org/10.1155/2018/6028494
3. Deneke T et al. Kardiologe 2019; 13: 292-304: DOI: doi.org/10.1007/s12181-019-0331-4
