Der gastroösophageale Reflux spielt in der Pathogenese des Barrett-Ösophagus (BE) eine entscheidende Rolle. Bei 5 % der Refluxpatienten in Europa lässt sich ein Barrett-Ösophagus histologisch sichern, d.h. spezialisiertes intestinales metaplastisches Zylinderepithel (mit Becherzellen) nachweisen. Höhergradige Neoplasien entwickeln sich daraus seltener als man früher dachte: bei Männern mit einer jährlichen Inzidenz von 0,3 %, bei Frauen von 0,05 %.  

Mehrjährige Refluxbeschwerden, höheres Alter, männliches Geschlecht und Adipositas zählen zu den Risikofaktoren, die die Wahrscheinlichkeit für einen Barrett-Ösophagus erhöhen. In der DGVS*-Leitlinie wird deshalb empfohlen, bei Patienten mit mehrjährigen Refluxbeschwerden eine Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGD) durchzuführen. Je mehr Risikofaktoren vorliegen, desto eher sollte man sich dazu entscheiden.  

Barrett-Metaplasien erfordern regelmäßige Kontrollen 

Wird eine Barrett-Metaplasie nachgewiesen, sollten die Patienten endoskopisch überwacht werden. Die DGVS-Leitlinienautoren empfehlen, dies generell nach einem Jahr und dann alle drei bis vier Jahre zu tun. Die frühere Differenzierung nach der Ausdehnung des betroffenen Segments ist entfallen. Die Europäische Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie (ESGE) plädiert jedoch für ein differenziertes Vorgehen. Bei einer Ausdehnung von < 1 cm (Ultra-Short-Segment-BE) soll keine Routinekontrolle erfolgen, weil das Entartungsrisiko sehr gering ist. Bei einer Short-Segment-BE (≥ 1 bis < 3 cm), sollte alle fünf Jahre und bei einer Long-Segment-BE (3 bis 10 cm) alle drei Jahre endoskopiert werden. Patienten mit noch längeren Segmenten sollten in einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden.  

Wenn die Patienten ein höheres Alter erreichen (z.B. ≥ 75) und Komorbiditäten entwickeln, muss der Nutzen der weiteren endoskopischen Überwachung hinterfragt werden. Denn es wird immer unwahrscheinlicher, dass die Lebenserwartung von der Barrett-Progression abhängt. 

Für die Beurteilung der Schleimhaut muss man sich Zeit nehmen, etwa 1 min pro zirkulärem Zentimeter Ausdehnung. Vorher sollte die Schleimhaut abgespült werden. Die Z-Linie sollte nicht unter Gasinsufflation beurteilt werden, da der Übergang durch das Verstreichen von Kardiafalten dann schwerer zu erkennen ist. Die Qualität der Endoskopie ist insgesamt besser, wenn der Patient sediert wird. Eine Kappe an der Endoskopspitze kann die Beurteilung erleichtern. 

Gemäß der S3-Leitlinie Ösophaguskarzinom sollten die konventionelle Chromoendoskopie oder computergestützte digitale Verfahren eingesetzt werden, da diese Verfahren Dysplasien besser sichtbar machen. Sie steigern das Erkennen von Dysplasien im Vergleich zur Weißlichtendoskopie um 30 %.  

Biopsien werden nach dem Seattle-Protokoll entnommen: Quadrantenbiopsien alle 2 cm beginnend an der Z-Linie und Biopsien aus allen makroskopisch auffälligen Schleimhautbereichen. Bei langen BE-Segmenten erfordert dies sehr viel Zeit. Wenn man zusätzlich die Chromoendoskopie nutzt, kann man sich darauf beschränken, nur auffällige Areale zu biopsieren, schreibt Prof. Dr. Hendrik­ Manner­ vom Klinikum Frankfurt Höchst. Mithilfe der Künstlichen Intelligenz (KI) wird sich die Detektion von Dysplasien und frühen Neoplasien künftig noch mehr verbessern lassen. Der histologische Befund einer frühen Neoplasie sollte vor weiteren Therapieschritten immer durch eine Zweitmeinung bestätigt werden. Ist eine bestätigte Neoplasie endoskopisch nicht sichtbar, empfiehlt sich eine Verlaufskontrolle nach drei bis sechs Monaten und danach jährlich.  

Standard in der endoskopischen Therapie niedrig- oder hochgradiger intraepithelialer Neoplasien ist die endoskopische Resektion. Die endoskopische Mukosaresektion (EMR) mittels Ligatur oder Kappentechnik gilt für die meisten Neoplasien als Mittel der Wahl. Sie erreicht eine Remissionsrate von über 90 %. Bei polypoiden Läsionen, ausgeprägter Fibrose oder Verdacht auf Beteiligung der Submukosa kann es sinnvoll sein, anstatt der EMR eine endoskopische Submukosadissektion (ESD) durchzuführen.  

Die Wahl der Technik ist abhängig von der Länge 

Die verbliebene nicht neoplastische Barrett-Mukosa sollte endoskopisch abladiert werden, um Rezidiven vorzubeugen. Internationale Leitlinien empfehlen dazu vor allem die Radiofrequenzablation (RFA), die eine rasche Abtragung langer Barrett-Segmente erlaubt. Die Argon-Plasma-Koagulation (APC) eignet sich besser für Barrett-Inseln und kleine Areale. Als sinnvolle Ergänzung besonders für die Therapie mittellanger Segmente bietet sich die Hybrid-APC an, die Injektion und Ablation miteinander verbindet. Ihr Vorteil scheint vor allem zu sein, dass das erzeugte submukosale Flüssigkeitskissen das Risiko für therapiebedingte Schmerzen und Strikturen senkt.   

Die endoskopische Resektion gilt auch als potenziell kurative Standardtherapie des Barrett-Frühkarzinoms. Dieses sollte auf die Mukosa beschränkt sowie gut bis mäßig differenziert sein und keine Invasion in Blut- oder Lymphgefäße zeigen. Auch bei beginnender Invasion in die Submukosa kann die endoskopische Resektion noch in Betracht kommen. Nach der Resektion sollten Kontroll-ÖGD nach drei Monaten, dann für zwei Jahre halbjährlich, danach jährlich durchgeführt werden. Bei Submukosabeteiligung sind die Intervalle zu verkürzen. 

* Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten 

Quelle: Manner H. „Update Barret-Ösophagus“, Dtsch Med Wochenschr 2023; 148: 93-101; DOI: 10.1055/a-1832-3984 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart, New York