Einteilung und Symptome
Schweregrad	Definition	Symptome
1	nur anoskopisch sichtbar	Blutung, keine Schmerzen
2	prolabieren beim Stuhlgang, spontane Reposition	Juckreiz, Nässen, Schleimabgang
3	digital reponierbar	epidermale Metaplasie, Venektasien, Schmerzen
4	Reposition nicht möglich	Sklerosierung, häufig in Kombination mit Marisken
Tabelle modifiziert nach Lechleiter A et al. Swiss Med Forum 2019; 19: 766-774

2. Gummibandligatur

Zu den am häufigsten genutzten nicht-chirurgischen Interventionen zählt die Gummibandligatur. Sie eignet sich zur Behandlung symptomatischer Hämorrhoiden Grad 1–2 und kann ambulant ohne Anästhesie erfolgen. Wegen vermehrter Komplikationen dürfen pro Sitzung maximal zwei bis drei Ligaturen gesetzt werden. Im Falle einer korrekten Anwendung treten keine starken Schmerzen auf, potenziell kommt es zu Druckgefühl, vermehrtem Stuhldrang und geringen Blutungen. Die Komplikationsrate liegt unter 10 %, die Langzeiterfolgsrate beträgt je nach Studie 31–98 %.

3. Sklerosierung

Alternativ bietet für Grad 1–2 die Sklerosierung eine Option. Sie verringert die Blutzufuhr in die Gefäßpolster, erfordert aber oft mehrere Sitzungen. Gleichzeitig fallen die Langzeitresultate eher schlechter aus verglichen mit anderen Verfahren. Die Sklerosierung wird insgesamt immer seltener eingesetzt, so die Berner Kollegen, sie nutzen das Verfahren nicht mehr.

4. Infrarotkoagulation

Die schmerzarme Infrarotkoagulation eignet sich vor allem zur Therapie kleiner, blutender Hämorrhoiden (Grad 1). Der Effekt entsteht durch eine Photokoagulation von Mukosa und Submukosa mit nachfolgender Hitzenekrose. Allerdings sind auch hier meistens mehrere Sitzungen erforderlich und die Rezidivrate übersteigt die von Gummibandligatur und Sklerosierung.

5. Radiofrequenzablation

Relativ neu ist die sogenannte Rafaelo-Prozedur: Dabei werden die Hämorrhoiden in Lokalanästhesie mit einer Radio­frequenz-Sonde koaguliert. Diese Methode wird inzwischen auch bei Hämorrhoiden Grad 2–3 eingesetzt und als schmerzarmes, ambulant anwendbares Verfahren beworben. Bisher gibt es keine Vergleichsstudien mit gängigen operativen Verfahren.

6. Laserhämorrhoidoplastie

Ebenfalls noch nicht lange verfügbar ist die Laserhämorrhoidoplastie, bei der die Hämorrhoidalgefäße über eine kleine Inzision (Mukosa, Analrosette) submukös getunnelt und punktförmig mit einem Diodenlaser behandelt werden. Die Hitze stillt die Blutung und verkleinert die Gefäßkonvolute. Der Lasereingriff eignet sich für Hämorrhoiden Grad 2 und 3. Jedoch förderte eine aktuelle Langzeitstudie erhebliche Defizite zutage: 34 % Rezidive innerhalb von fünf Jahren und 18 % postoperative Komplikationen, darunter Inkontinenz und Fistelbildung.

7. Exzisionshämorrhoidektomie

Zu den chirurgischen Verfahren zählt die Exzisionshämorrhoidektomie. Dabei wird die Mukosa mit dem darunter liegenden Hämorrhoidalpolster reseziert und das zuführende Gefäß ligiert. Bei den am häufigsten verwendeten OP-Techniken wird die Wunde entweder offengelassen (Milligan-Morgan) oder bis auf ein kleines Drainagedreieck zugenäht (Ferguson). Eine Metaanalyse ergab geringere Schmerzen, eine schnellere Wundheilung und weniger Nachblutungen mit der geschlossenen Technik – bei gleichzeitig längerer Operationsdauer. Komplikations- und Rezidivrate waren vergleichbar.

8. Hochfrequenzdiathermie

Eine neuartige Variante ist die Hämorrhoidektomie mit dem LigaSure^®-Gerät. Es ermöglicht eine rasche Hämostase bei geringen thermischen Schäden. Laut einer Metaanalyse bietet die Methode Vorteile gegenüber der Ferguson-Technik bezüglich Operationszeit, Schmerzrate und intraoperativem Blutverlust. Keine Unterschiede fanden sich hinsichtlich Nachblutungen, Defäkationsproblemen, Analfissuren bzw. -stenosen und Inkontinenz. Langzeitergebnisse fehlen allerdings noch.

9. Hämorrhoiden-Dearterialisation

Als Alternative zur Resektion gilt die transanale Hämorrhoiden-Dearterialisation. Sie beruht auf der Ligatur von Endästen der Aa. haemorrhoidales sup. Falls nötig, lässt sich die Hämorrhoidalarterienligatur mit einer Raffung der Mukosa kombinieren (Rectoanal Repair, RAR). Das ermöglicht die Behandlung höhergradiger Hämorrhoiden von Grad 3. Nicht geeignet ist der Eingriff zur Behandlung fibrosierter prolabierter Hämorrhoiden. Eine Metaanalyse kommt zu dem Schluss, dass die Dearterialisation mit Mukopexie eine schnellere Rückkehr an den Arbeitsplatz ermöglicht. Bezüglich Rezidiven, Reoperationen und Inkontinenz bestand kein Unterschied.

10. Stapler-Hämorrhoidopexie

Eine weitere OP-Möglichkeit ist die Stapler-Hämorrhoidopexie. Mit einem speziellen Gerät wird ein ringförmiges Segment von Mukosa und Submukosa am Oberrand der Hämorrhoiden reseziert. Die vergrößerten, prolabierten Hämorrhoidalpolster werden am Eingang zum Analkanal an ihrer ursprünglichen Stelle fixiert. Allerdings geriet die Methode wegen postoperativer Symptome wie Stuhldrang, Fremdkörpergefühl, unvollständiger Entleerung und analer Beschwerden in Misskredit. Neuere Untersuchungen ermöglichen eine differenziertere Einschätzung. Die Schweizer Kollegen wenden die Stapler-Technik vor allem bei zirkulären Hämorrhoiden Grad 3 bzw. Analprolaps an – mit gutem Erfolg.

Quelle: Lechleiter A et al. Swiss Med Forum 2019; 19: 766-774; DOI: 10.4414/smf.2019.08359