„Wer sektorenübergreifende Versorgung will, muss auch sektoren­übergreifend vergüten“, betont KBV-Chef Dr. Andreas Gassen, dem das Gutachten als Munition dient. Denn es zeigte, was eigentlich alle wissen, bloß in ungeahnter Deutlichkeit: dass ambulante Behandlungen in Kliniken wesentlich mehr Geld bringen als in Arztpraxen. Das 1,3-Fache war im Zi-Gutachten der geringste Wert, den Kliniken im Vergleich zu Praxen bekommen, das 16-Fache der höchste. Das Zi und die Kassenärztliche Bundesvereinigung fordern nun eine Gebührenordnung, die ambulante Leistungen unabhängig davon erstattet, wo sie erbracht werden. Durchgeführt wurde die Auftragsstudie vom Berliner IGES-Institut. Es sollte Zahlen vorlegen, wie Kliniken und niedergelassene Ärzte für vergleichbare ambulante Leistungen vergütet werden. Das IGES betrachtete dafür allerdings nur eine sehr kleine Auswahl ambulanter Leistungen, die an der Sektorengrenze angesiedelt sind, also prinzipiell vollstationär, ambulant im Krankenhaus, belegärztlich oder ambulant in einer Praxis erbracht werden können. Für diese Indikationen wurden statistisch typische Behandlungsverläufe entworfen und berechnet, welche Vergütungen in Praxen auf der einen Seite und bei ein- oder zweitägigen Klinikbehandlungen auf der anderen auflaufen würden.

Die stationäre Aufnahme macht den Unterschied

Beispielsweise müssen demnach für ein Tag Schlafapnoe-Behandlung von der GKV nach Krankenhaus-DRG 640 Euro bezahlt werden, für zwei Tage 1103 Euro. Für die gleiche Behandlung mit Vergütung nach EBM in der Praxis ergeben sich 477 Euro (siehe Grafik). Für gastroenterologische Erkrankungen gibt das IGES 623 bzw. 1543 Euro in der Klinik an und 549 Euro in der Praxis.Die größten Unterschiede gibt es bei Diabetes mellitus. Hier stehen 520 und 2299 Euro einer Praxisvergütung von 139 Euro gegenüber. Allerdings gibt es bei einer ambulanten Diabetes-Behandlung noch die Möglichkeit, im Rahmen eines DMP 100 Euro für eine Patientenschulung abzurechnen. Doch selbst dann wäre die ambulante Behandlung eines typischen Diabetes­patienten im Krankenhaus immer noch zehnmal ertragreicher als in der Praxis, ohne Schulung sogar 16-fach. „Wir müssen zu einer transparenten Gebührenordnung für die Behandlung von GKV-Patienten kommen“, folgert Zi-Geschäftsführer Dominik von Stillfried aus den Ergebnissen. Als Übergangslösung sei zunächst auch ein Hybridmodell aus DRG und EBM denkbar.

Pilotprojekt in Thüringen

In Thüringen gibt es bereits ein Pilotprojekt. Vier Krankenhäuser und 13 niedergelassene Ärzte können dort für Versicherte der Techniker Krankenkasse (TK) mit dem Hybrid abrechnen, allerdings nur in vier Leistungsgruppen. „Das ist ein dickes Brett, das man sich mit einer sektorenübergreifenden Versorgung vornimmt“, sagt TK-Vize Thomas Ballast. Das Pilotprojekt sei ein Anfang, man wolle nun mehr Kassen an Bord holen und die Leistungen ausweiten. Bis jetzt arbeite man noch mit Mittelwerten bei der Berechnung der Vergütung, das sei aber nur eine Übergangslösung. Prinzipiell spreche viel dafür, auf den beiden bestehenden Vergütungssystemen einen Hybrid aufzusetzen, anstatt ein völlig neues System zu entwerfen, so Ballast. Das sei ein zu „hoher Aufwand“ und realistischerweise politisch nicht umsetzbar. Ballast erinnert daran, dass die höheren Kosten in Kliniken auch dadurch zu erklären sind, dass in ihnen die gesamten Vorhaltekosten für die Häuser abgebildet werden. Auch Rudolf Henke, Vorsitzender des Marburger Bundes, sieht in dem IGES-Gutachten die Gefahr, dass hier „Äpfel mit Birnen verglichen werden“. Es gebe oft gute Gründe, Patienten für eine ambulante Behandlung in eine Klinik zu schicken. Viele bräuchten zwar keine stationäre Behandlung, wohl aber stationäre Betreuung. Generell sei auch er dafür, gleiche Leistungen gleich zu vergüten, dafür müsse aber erst einmal genauer geschaut werden, wann es sich um gleiche Leistungen handele, so Henke.