Haben wir in der Vergangenheit COPD falsch therapiert?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Ja und nein. Es wurden sicherlich zu viel inhalative Kortikosteroide in Form einer Fixkombination LABA/ICS eingesetzt und verschrieben. Das muss heute viel kritischer betrachtet werden. Man hat früher zudem zu viele inhalative Kortikosteroide verordnet, obwohl man wusste, dass diese in ihrer Wirkung sehr schwach sind. Schon Cochrane-Analysen aus den 90er-Jahren besagten, dass der Lungenfunktionsgewinn bei dieser Therapieform sehr gering ist. Andererseits haben viele Studien belegt, dass mithilfe der inhalativen Kortikosteroide die Exazerbationsrate gesenkt werden kann. Insofern haben die inhalativen Kortikosteroide in der COPD-Therapie durchaus ihre Berechtigung, zumindest bei einem selektionierten Patientenpool.

Wie bewerten Sie die Ergebnisse der FLAME-Studie hinsichtlich der künftigen Behandlung von COPD-Patienten?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Die FLAME-Studie ist eine sehr bedeutende Studie, die primär durchgeführt wurde, um die inhalativen Kortikosteroide kritischer zu würdigen. Das ist ihr gelungen. Auf der anderen Seite darf und sollte man die Selektionskriterien, die Auswahl der Patienten und einige weitere Aspekte des Studiendesigns hinsichtlich des deutlichen Ergebnisses der Studie durchaus kritisch hinterfragen. Dass durch die Ergebnisse der FLAME-Studie inhalative Kortikosteroide in der COPD-Behandlung zu Grabe getragen werden, liegt zwar oberflächlich betrachtet nahe, bei einer genauen Betrachtung sollte man sich davor aber hüten. Die richtigere Botschaft der FLAME-Studie ist, dass man die Patienten bezüglich des Therapieregimes nur besser selektionieren muss.

Sie bezweifeln, dass man in Zukunft auf die ICS/LABA-Kombination in der COPD-Behandlung verzichten kann?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Ganz verzichten sicherlich nicht. Man darf nicht vergessen, dass die Möglichkeiten die COPD, zu therapieren, sehr gering sind, viele Medikamente stehen nicht zur Auswahl. Zum einen gibt es zwei Bronchodilatatoren, Beta-2-Mimetika und Anticholinergika und dann die inhalativen Kortikosteroide. Dann gibt es noch einen PDE-4-Inhibitor, der aber wegen der Nebenwirkungen nur sehr verhalten eingesetzt wird, und das ebenfalls nebenwirkungsreiche und nur schwach bronchodilatativ wirkende Theophyllin. Viel mehr therapeutische Op­tionen gibt es nicht. Deswegen sollte man nicht sofort ein Medikament zerschießen, sondern sich Gedanken machen, wo dessen Stärken sind, bei welchem Patienten es gewinnbringend eingesetzt werden kann.

Sehen Sie Patienten, bei denen eine alleinige Behandlung mit LABA/ICS gefährlich ist?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Gefährlich ist wenn überhaupt nur eine alleinige Verordnung von inhalativen Kortikosteroiden, wobei diese allein bei der COPD auch gar nicht zugelassen sind. Ich denke aber schon, dass ICS bei schweren Exazerbationen in Verbindung mit einem Bronchodilatator, meistens einem Beta-2-Mimetikum, durchaus auch weiterhin einen Stellenwert in der COPD-Therapie haben. Dies ist in dieser Form auch in der GOLD-Empfehlung von 11/2016 erwähnt.

Welche Folgen kann das Absetzen von ICS/LABA haben?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Die WISDOM-Studie hatte gezeigt, dass, wenn man das inhalative Kortikosteroid bei COPD-Patienten schrittweise absetzt, die Exazerbationsrate stabil bleibt, sich aber die Lungenfunktion (FEV1) leicht verschlechtert. Eine andere Studie (van der Falk et al. AJRCCM 166: 1358-1363, 2002), die etwas früher an weniger Patienten durchgeführt wurde, ergab, dass die Exazerbationsrate sogar etwas gestiegen war, als man die ICS abgesetzt hatte. Von daher sollte man das inhalative Kortikosteroid nur bei stabilen Patienten absetzen, bei instabilen Patienten mit einer erhöhten Exazerbationsrate (1–2 pro Jahr), da sollte man eher Vorsicht walten lassen.

Das Pneumonierisiko wird also überbewertet?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Das Pneumonierisiko ist, wenn man sich die Zahlen anschaut, unter einer ICS-Therapie nur gering erhöht. Derzeit liegt es bei etwa drei Prozent. Vor allem bei fluticasonhaltigen Medikamenten ist das Risiko einer Pneumonie etwas vergrößert. Interessanterweise ist die Ex­azerbationsrate nicht erhöht, sie konnte sogar gesenkt werden. Von daher muss man davon ausgehen, dass man die Pneumonien, die man beobachtet hat, wohl nicht wesentlich zum Krankheitsgeschehen bzw. zur Exazerbation beigetragen haben.

Auch hier noch mal mein Appell: Die Patienten müssen gut selektioniert werden. Wenn man die inhalativen Kortikosteroide nach dem Gießkannenprinzip unkritisch einfach über das Land verteilt, dann wird man sicherlich auch mehr Pneumonien beobachten. Patienten, die schwer krank sind und hinsichtlich ihrer COPD instabil sind, werden hingegen von der Behandlung mit inhalativen Kortikosteroiden profitieren. Man muss es einfach differenziert sehen.

Die Realität zeigt aber auch, dass es in der Praxis mit der Differenzierung, welcher Patient von ICS profitiert, schwierig ist, schon mit der Differenzierung etwa von Asthma und COPD.

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Da haben Sie recht. Dies trifft auf die Differenzierung von Asthma und COPD ebenso zu wie etwa auf die Bestimmung der COPD nach den Phänotypen. Eine Post-hoc-Analyse der WISDOM-Studie hat gezeigt, dass bei einer Eosinophilenanzahl ab etwa 400 Zellen/µl inhalative Kortikosteroide bei COPD-Patienten besser ansprechen. Im Zweifel sollten also über ein Differenzialblutbild Eosinophile im Blutbild gezählt werden. Zugegeben ist es in der Praxis so, dass nicht jeder Patient, der auf ICS eingestellt wird, vorher ein Differenzialblutbild bekommen hat.

Nur wenige COPD-Patienten werden regelmäßig durch einen Pneumologen betreut – liegt hier die Ursache für die mangelhafte Differenzialdiagnostik?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Das ist eine Hypothese, ich glaube sie aber nicht so richtig. Eine andere Hypothese ist, dass es sehr viele COPD-Patienten gibt, die meisten von ihnen, man schätzt etwa 80 Prozent, werden durch den Hausarzt betreut. Nur ein kleiner Teil, meistens sind es die schwer kranken und auch diejenigen Patienten, die die teuren Medikamente benötigen, konsultieren regelmäßig den Pneumologen.

Es ist schwer, zeitnah einen Termin beim Facharzt zu bekommen, und der Hausarzt möchte den Patienten einfach schnell und gut einstellen. Dazu braucht er eine klare Therapieempfehlung. Früher hatte man mit der Fixkombination aus LABA/ICS eine einfache und gute Lösung. Jetzt, nach neuen Erkenntnissen aus den aktuellen Studien, sagen wir Pneumologen, benötigen wir eine größere Differenzierung – und das ist natürlich auch für den Hausarzt nicht ganz einfach.

Ist somit Ihre Schlussfolgerung, dass jeder Hausarzt seinen Patienten in regelmäßigen Abständen zum Pneumologen schicken sollte?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Ja, aber das ist eine unrealistische Forderung. Das ist praktisch nicht machbar. Der niedergelassene Pneumologe wird einen gut eingestellten, nicht ganz so schwer Erkrankten gar nicht sehen wollen. Das kann der Hausarzt sicherlich alleine, wenn er geschult ist und das Krankheitsbild kennt. Der Pneumologe sollte dann ins Boot geholt werden, wenn es sich um ein fortgeschrittenes Erkrankungsbild handelt oder ein Erkrankungsbild, wo die Differenzialdiagnose nicht eindeutig ist, wenn die Patienten instabil sind, häufig exazerbieren. Kurz: wenn sich irgendein Problem ergibt, das den Rat des Facharztes erfordet.

Ihr Kollege Prof. Vogelmeier sagte, es gibt eine COPD-Welt vor und nach FLAME. Gehen Sie davon aus, dass es im Zuge dessen tatsächlich ein Umdenken bezüglich des COPD-Therapieregimes gibt?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: In GOLD aus dem November 2016 sind die ICS schon weiter in den Hintergrund gerückt. Prof. Vogelmeier hat schon recht, wenn er das so formuliert. Die inhalativen Kortikosteroide werden jetzt noch kritischer beurteilt, es wird noch kritischer hinterfragt, ob und wann es noch Sinn macht, COPD-Patienten mit inhalativen Kortikosteroiden zu behandeln. Nach FLAME werden bedeutend weniger Patienten inhalative Kortikosteroide erhalten, als dies in der Vergangenheit der Fall war. Im Augenblick diskutiert man, wann man wirklich guten Gewissens eine solche Medikation einsetzen kann.

Wer soll jetzt noch zwingend eine ICS-basierte Therapie erhalten?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Für mich sind dies die Patienten, die instabil sind, obwohl sie eine LAMA/LABA-Kombination bekommen – instabil definiert als Exazerbationsratenerhöhung. Inhalative Kortikosteroide gehören dann als Therapieoption dazu, dies gilt auch für Patienten mit einer asthmatischen Begleitkomponente sowie bei Patienten, bei denen die Eosinophilen im Differenzialblutbild erhöht sind.

Befürchten Sie, dass analog zum früheren Verordnen von ICS nach dem Gießkannenprinzip nun diese ohne Differenzierung erst einmal aus der Therapie genommen werden?

Prof. Dr. Adrian Gillissen: Ja, das befürchte ich leider, nicht zuletzt angestoßen durch die pharmazeutische Industrie. Es gibt einige Firmen, die kein inhalatives Kortikosteroid im Portfolio haben und somit genau dieses Interesse verfolgen. Sie argumentieren, dass ihr Produkt gänzlich ausreichend sei – für alle COPD-Patienten. Das ist aber eben nicht für alle Patienten richtig, wie ich schon ausgeführt habe.

Letztlich ist es immer die Frage, mit welchen Substanzen man anfängt, wann man eskaliert oder ob alles direkt maximal zusammen gegeben wird. Das ist abhängig vom Patienten. Die pharmazeutische Industrie argumentiert hier naturgemäß produktgetrieben. Eine ähnliche Diskussion hatte man bei der Einführung der LABA/ICS-Kombinationen, als es hieß, es gibt ganz einfach eine Kombination, damit deckst du alles ab, und selbst wenn der Patient Asthma haben sollte, ist er optimal versorgt. So einfach ist es nun leider nicht mehr, insofern ist die Post-FLAME-Welt auch etwas komplizierter und differenzierter geworden.

Quelle: Medical-Tribune-Interview; das Interview führte Tanja Schliebe