Wie lautet aus Ihrer Sicht die Bilanz von FLAME? Führt die Studie zum Quantensprung in der COPD-Therapie oder wird sie überbewertet?
Prof. Vogelmeier: Bislang hatten wir keine vergleichenden Daten zu den bei COPD eingesetzten Medikamentengruppen – steroidhaltige versus steroidfreie Therapie – bei Patienten mit schwerer Erkrankung. Mit der FLAME-Studie wurde das anders. Sie ist so groß und sauber gemacht, dass ihre Ergebnisse viel Klarheit hinsichtlich der Therapie von COPD-Patienten bringen. Insofern glaube ich nach wie vor, dass die Studie einen deutlichen Fortschritt bringt.

Aber eher eine Reform als eine Revolution?
Prof. Vogelmeier: Eine Revolution könnte man nur dann ausrufen, wenn man wirklich komplett neue Medikamentengruppen oder Substanzen hätte, die bisher nicht vorhandene Möglichkeiten eröffnen würden.

Wie ist die Bilanz mehr als ein Jahr nach FLAME hinsichtlich der Umsetzung der Empfehlungen in der Praxis?
Prof. Vogelmeier: Die FLAME-Daten haben Eingang gefunden in die Leitlinienpapiere. GOLD hat die Erkenntnisse direkt nach Erscheinen der Studie in der 2017er-Version aufgegriffen. Empfohlen wird, dass Patienten mit höhergradiger Symptomatik und relevanter Exazerbationshistorie in der Erstlinientherapie eine Kombination aus LAMA und LABA erhalten sollten. Nur noch in ganz bestimmten Fällen sind inhalative Steroide bei diesen Patienten sinnvoll. Das wird auch von einigen anderen Leitlinien, die gerade in Arbeit sind, so dargestellt werden. Es dauert natürlich immer ein bisschen, bis die Empfehlungen in die Praxis durchsickern …

Das grundsätzliche Konzept lautet, beim Asthma denkt man zuerst an inhalative Steroiode, bei der COPD an Bronchodilatation. Diese Vorstellung hat sich nach meiner Wahrnehmung draußen ganz gut verfestigt. Es gibt allerdings ein drohendes Problem: Wir werden spätes­tens Anfang nächsten Jahres Triple-Medikamente haben. Das Risiko ist groß, dass die Fortschritte, die bei der Differenzierung der Erkrankung gemacht wurden, durch die Therapie wieder verwischt werden.

Es gibt viele Indizien, dass die Erkenntnisse der FLAME-Studie in den akademischen Hallen feststecken und bei den niedergelassenen Kollegen nicht ankommen …
Prof. Vogelmeier: Die Hausärzte sind aus meiner Sicht gesondert zu betrachten. Die Differenzialdiagnostik in der Hausarztpraxis scheint immer noch schwierig, die Kollegen haben typischerweise keine Möglichkeit, die Lungenfunktion zu prüfen und müssen schnell eine Entscheidung treffen. Sie glauben, dass sie in Fällen, in denen sie diagnostisch unsicher sind, mit inhalativen Steroiden „auf der richtigen Seite“ stehen und beginnen eben keine COPD-spezifische Therapie. Dieses Vorgehen finde ich nicht toll, es ist aber Realität.

Ich sage Allgemeinärzten und Internisten immer, dass es um die Mustererkennung geht. Es gibt ein Asthma-Muster und ein COPD-Muster. Welches auf den einzelnen Patienten zutrifft, lässt sich in wenigen Minuten abklären. Ist es das COPD-Muster, braucht man keine aufregende Diagnostik zu machen, der Patient erhält seine COPD-spezifische Therapie.

Mir ist klar, dass die Beharrungskräfte sehr groß sind, das hat aber etwas damit zu tun, dass Hausärzte und Internisten wahrscheinlich um die 300 Leitlinien befolgen müssen und keinen direkten Zugriff zur Diagnostik haben. Dazu kommt, dass sich viele Patienten nicht beim Pneumologen vorstellen – aus welchen Gründen auch immer.

Wie können die aktuellen Therapieempfehlungen schneller in die Praxis Eingang finden?
Prof. Vogelmeier: Man sollte die Hausärzte und Internisten immer wieder darüber aufklären, dass die Differenzierung von Asthma und COPD nicht kompliziert ist, wenn man sich ein bisschen Mühe gibt. Und für die in Deutschland eigentlich gut implementierten DMP-Programme werben. Wenn Patienten eingeschrieben sind, ist die Wahrscheinlichkeit erfahrungsgemäß höher, dass eine sachgerechte Therapie gemacht wird.

Ein Küchenzuruf für den Hausarzt/Internisten: Welches sind die Indikationen für ein inhalatives Steroid in der COPD-Behandlung?
Prof. Vogelmeier: Bei Patienten mit irgendeiner Art von Asthmakomponente würde ich primär an ein inhalatives Steroid denken. Auch bei Patienten, die eine sehr klare Exazerbationsanamnese haben, kann man inhalierbare Steroide in Erwägung ziehen. Welche Rolle die Eosinophilen spielen, die im Moment sehr hoch gehandelt werden, ist derzeit nicht klar.

Die Asthmatherapie profitierte in hohem Maße von der Phänotypisierung – wie verhält es sich bei der COPD?
Prof. Vogelmeier: Den einzigen Phänotyp, den wir bislang belastbar haben, ist der Häufigexazerbierer. Bei allen anderen gibt es noch zu viel Unsicherheit. An der Eosinophilie wird gerade intensiv gearbeitet, Ende des Jahres werden wir hierzu eine Reihe von Daten bekommen. Es gibt sehr viele offene Fragen hinsichtlich der Phänotypisierung, die in den nächsten Jahren mit Daten unterfüttert werden.

In diese Richtung gehen dann auch die neuen Impulse, die wir in Zukunft bei der COPD erwarten können?
Prof. Vogelmeier: Wir müssen besser verstehen, ob eine genauere Differenzierung von Patienten sinnvolle und einfach anzuwendende therapeutische Konsequenzen hat. Ich halte nichts davon, komplexe Algorithmen aufzubauen, die so weit weg von der klinischen Realität sind, dass sie de facto nur in einigen spezialisierten Zentren durchgeführt werden können. Davon hat niemand etwas, weil das an der Versorgungsrealität vorbei geht. Wir brauchen klare und einfache Botschaften.

Welchen Stellenwert hat für Sie die Triple?
Prof. Vogelmeier: Die wichtigen Studien sind für Ende des Jahres angekündigt: Sie vergleichen die Triple mit LAMA/LABA. Es wird auch viele Subgruppenanalysen geben und wir werden sehen, welcher Teil der Patienten unter welchen Voraussetzungen von dieser Therapie profitiert – über den reinen bronchodilatatorischen Effekt hinaus. Im Augenblick kann man diese Frage nicht beantworten.

Wann kommen die neuen deutschen COPD-Leitlinien heraus?
Prof. Vogelmeier: Sie werden noch in diesem Jahr erscheinen, die Manuskripte für die einzelnen Kapitel liegen schon vor und werden derzeit überarbeitet.

Wird es Überraschungen geben oder werden sie sich in etwa mit den GOLD-Empfehlungen decken?
Prof. Vogelmeier: Wir werden Spezifika in der Diagnostik haben, weil wir in Deutschland eben nicht nur Spirometrie machen. Neuigkeiten sind auch im Bereich der Rehabilitation zu erwarten. Es wird zudem ein sehr gutes Kapitel zum Thema berufsbedingte Erkrankung geben, was in GOLD völlig fehlt und einen wichtigen Mehrwert des deutschen Papiers darstellt. Ansonsten sind die Leitlinien aber schon an GOLD angelehnt.