COPD: Steroid-Auslassversuch wagen!
„Der Pneumologe ist bei häufigen Exazerbationen gefragt“.
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Welche Relevanz hat die viel zitierte FLAME-Studie in der Praxis?
Dr. Voss-Dirks: Das für mich Entscheidende ist, dass wir einen Großteil unserer Patienten mit reiner COPD-Historie nun ausschließlich bronchodilatativ behandeln können – sei es mit einer Monodilatation bei leicht Erkrankten oder einer dualen Bronchodilatation schon im relativ frühen Stadium. Seit FLAME haben inhalative Steroide in der COPD-Behandlung nur noch für eine kleine Gruppe von Patienten Bedeutung.
Das klingt so gut wie einfach. Mit der reinen COPD-Historie ist das aber so eine Sache – wie oft sehen Sie in der Praxis das sog. Overlap-Syndrom?
Dr. Voss-Dirks: Wir haben keine verlässlichen, belastbaren Zahlen. In der Literatur schwanken die Angaben zwischen 10 und 20 %. Im Praxisalltag ist es nicht immer leicht, zwischen Asthma und COPD zu differenzieren, es wird immer eine Grauzone geben.
Sind die vom Hausarzt zum Pneumologen überwiesenen Patienten mit COPD in der Regel gut eingestellt?
Dr. Voss-Dirks: Im Prinzip ja, aber durch die unterschiedlichen Schweregrade der Erkrankung, die Komorbiditäten und die dann doch sehr weit auseinandergehenden Therapieregime besteht ein erhöhtes Fehlerpotenzial. Vielleicht trägt auch die Vielfalt von Medikamentenkombinationen, die uns von der Industrie angeboten werden, dazu bei, dass manch einer sich im Dschungel der Devices verirrt. Wir sehen Asthmapatienten, die mit Theophyllin behandelt werden und Salmeterol dazubekommen, COPD-Patienten, die auf einem reinen Steroid und Montelukast laufen, dazu ein Beta-2-Mimetikum bekommen. Es werden auch Patienten mit Kombinationen von drei Bronchodilatatoren zusammen vorstellig, manchmal ist es haarsträubend, was zu uns gelangt.
Wie therapieren Sie einen hustenden Patienten mit Raucherhistorie?
Dr. Voss-Dirks: Einen hustenden Raucher mit Auswurf, der anamnestisch sicher kein Asthma hat, würde ich, sofern die Obstruktion in der Spirometrie nachweisbar ist, nur bronchodilatativ behandeln.
Sie würden dann auch kein Differenzialblutbild machen, um die Eosinophilen auszuzählen?
Dr. Voss-Dirks: Nein, ich bestimme nicht standardmäßig bei jedem Patienten die Eosinophilenzahl. So belastbar sind die Daten zur Bedeutung der Eosinophilen noch nicht. Im Verlauf, wenn die Diagnose chronisch obstruktive Lungenerkrankung steht, sollte hingegen jeder Patient einmal ein Differenzialblutbild bekommen.
Sind die aktuellen GOLD-Empfehlungen für die Neueinstellung von COPD-Patienten – Start mit (dualer) Bronchodilatation, zusätzlich ICS bei weiteren Exazerbationen oder Asthma in der Vorgeschichte – in der Praxis angekommen?
Dr. Voss-Dirks: Ja, das ist der Standard, den viele Facharztkollegen so umsetzen. Das sollten wir auch an die hausärztlichen, internistischen Kollegen so weitergeben. Eine unkritische Steroidgabe über alle Erkrankungsstadien hinweg ist für den Patienten durchaus gefährlich, diese Erkenntnis sollte bei allen Kollegen ankommen.
Etwa die Hälfte der COPD-Patienten erhält weiterhin unabhängig vom Schweregrad ein inhalatives Steroid.
Dr. Voss-Dirks: Wir haben in den letzten Monaten viel über die neuen Daten aus FLAME und deren Relevanz für die Praxis gesprochen, Theorie und Praxis stimmen leider noch nicht überein. Zum einen liegt es sicher an der mangelhaften Differenzialdiagnose Asthma/COPD. Der sorgfältigen Anamnese kommt hier eine zentrale Bedeutung zu. Aber auch die jahrelang eingeübte Praxis der Verordnung ist nicht zu unterschätzen.
Klagt ein Patient nicht nur über Luftnot, sondern auch über Husten und Auswurf, halten viele Kollegen den Einsatz von inhalativen Steroiden nach wie vor für indiziert. Vor der FLAME-Studie haben wir schwer erkrankte und bronchitische Patienten früh mit einem inhalativen Steroid behandelt. Jetzt wissen wir, dass die duale Bronchodilatation bei reinen COPD-Patienten die Exazerbationsrate im Vergleich zu LABA/ICS auch in fortgeschrittenem Erkrankungsstadium erfolgreicher senkt – und damit das Mortalitätsrisiko. Aus diesem Grund ist es nun zwingend notwendig, bei seinen COPD-Patienten den ICS-Einsatz zu hinterfragen, insbesondere bei den bereits länger auf ICS eingestellten.
Die FLAME-Studie belegt eine massive Übertherapie mit ICS, die WISDOM-Studie hat zuvor gezeigt, dass es gar kein Problem ist, einen Auslassversuch umzusetzen.
Dr. Voss-Dirks: Die Argumente für eine Deeskalation liegen auf der Hand: Sichere Therapie mit nachgewiesen geringerer Exazerbationsrate, geringerem Pneumonierisiko und geringerem Nebenwirkungsprofil. Ich selbst habe mir bei COPD-Patienten angewöhnt, was wir bei Asthmakranken schon lange praktizieren: stabile Patienten stringent zu deeskalieren, ein „drop down“ zu machen und das ICS aus der Therapie zu nehmen.
Die Asthma-Therapie profitiert in hohem Maße von der Phänotypisierung...
Dr. Voss-Dirks: Bei der COPD haben wir bisher nur die zwei bekannten Phänotypen Blue Bloater und Pink Puffer, d.h. den Emphysem- und den bronchitischen Patienten. Gerade vor dem Hintergrund von Komorbiditäten wünscht man sich eine stärkere Phänotypisierung mit einer individuelleren Therapieempfehlung.
Welche Folgen wird der Markteintritt der Triple-Produkte (LAMA/LABA/ICS) haben?
Dr. Voss-Dirks: Es gibt einen Patientenstamm, der von dem Triple profitieren wird und bei dem wir auch Therapiesicherheit durch das eine Device generieren werden. Wovor wir uns hüten müssen, ist, das ICS mit der Gießkanne zu verteilen – das wäre eine fatale Entwicklung.
Wie oft sollte ein COPDler einen Pneumologen sehen?
Dr. Voss-Dirks: Patienten in den Anfangsstadien können selbstverständlich – wie es zumeist auch die Praxis ist – beim Hausarzt behandelt werden. Häufigexazerbierer oder schwer Erkrankte sollten an den Pneumologen überwiesen werden.
