Der Kardiologie-Selektivvertrag Baden-Württemberg sei ein Leuchtturm, sagte Dr. ­Norbert Smetak, niedergelassen in Kirchheim/Teck und Vorsitzender des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen. Je häufiger Patienten mit Herzinsuffizienz (HI) hospitalisiert würden, umso schlechter sei der Erkrankungsverlauf. Dagegen helfen könnten ambulante Kooperationen, aber auch die Zusammenarbeit mit Kliniken. Einzubeziehen sei entsprechendes Assistenzpersonal. Und alle müssten auf Augenhöhe miteinander sprechen.

Hausärzte, Fachärzte, Kliniken und MFA zusammenbringen

Die Nationale Versorgungsleitlinie sehe solche Kooperationen vor, so Dr. Smetak. Angestrebt werde die Einbindung der Patienten in ein strukturiertes Versorgungsprogramm wie eben jenes in Baden-Württemberg. Die hausarztzentrierte Versorgung sei für die Krankenkassen verpflichtend im Gesetz verankert, Facharztverträge stellten dagegen nur eine Möglichkeit dar, erinnerte der Kardiologe. Mittels der Facharztverträge von AOK und Bosch BKK in Baden-Württemberg werde eine enge Zusammenarbeit zwischen Haus- und Facharzt forciert, Facharzttermine könnten kurzfristig vergeben werden. Im Ergebnis ließen sich tatsächlich Klinikeinweisungen vermeiden, auch AU-Zeiten würden reduziert.

Die Evaluation des Kardiologievertrags zeigte auch Kosteneinsparungen bei der Versorgung von Patienten mit chronischer HI (minus 350 Euro Gesamtkosten je Patient) sowie mit KHK (minus 232 Euro). Begleitende Patientenbefragungen offenbaren eine hohe Zufriedenheit der Patienten mit der Versorgung.

Vorteile für die Kollegen: eine unbudgetierte und um 20 bis 40 % höhere Vergütung als über die KV. Die Preise einzelner Leistungen sind bei MEDI veröffentlicht. Unbefristete Verträge geben den Praxen Planungssicherheit. Eine „Entlastungsassistentin in der Facharztpraxis“ (EFA) übernimmt vom Arzt delegierte Aufgaben, wobei ein 80-Stunden-Curriculum „Herzinsuffizienz spezialisierte MFA“ die Qualifikation sichert. 

„Was wir künftig brauchen, ist eine bessere elektronische Arztvernetzung“, sagt Dr. Smetak. Im AOK/BKK-Vertrag sei das schon abgebildet mit eArztbrief, eMedikation und eAU. Deren Nutzung werde ebenfalls zusätzlich vergütet. 

Kritisch merkte der Kardiologe an, dass es solche Selektivverträge nicht flächendeckend gibt. Die Kassen würden sich die Rosinen herauspicken und nur kleine Verträge abschließen. Auch gebe es Widerstände von KVen und partiell eine fehlende Bereitschaft der Ärzte.

Was bundesweit geht, zeigt der HI-Selektivvertrag der Barmer „KardioExpert“, vorgestellt von Dr. Franz Goss, Kardiologie München – Herzzentrum Alter Hof. 

Mittlerweile sind 28.000 Patienten eingeschlossen, 8.250 davon kommen aus dem identischen CorBene-Vertrag. Niedersachsen, Sachsen und Nord­rheiner seien sehr aktiv, berichtete der Kardiologe. Die Vergütung fließt zusätzlich zum KV-Honorar, z.B. 60 Euro für die Einschreibung, einmal jährlich 30 Euro für präventive Unterschungen und 25 Euro pro Visite. Die Einsparung im Programm liege hinsichtlich der Leistungskosten bei ca. 500 Euro pro Patient. Patienten profitieren von Behandlung nach Leitlinien. 

Privatdozent Dr. Detlef B. ­Gysan, Medizinisches Versorgungszentrum im Rolshover Hof Köln, präsentierte das Kölner Herznetz. Die Zieldosis bei ACE-Hemmern und Betablockern bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (HFpEF) werde in 72 % bzw. 83 % der Fälle nicht erreicht, bedauerte er: „Das ist unsere Versorgungsrealität.“ Ein Grund: Die Kardiologen hätten keine Termine und schauten sich Patienten nicht rechtzeitig an. 

In Köln wurde deshalb ein Netzwerk aus Hausärzten, Fachärzten, Krankenhäusern und Reha gebildet. Laut Dr. Gysan sind alle Kölner Kliniken beteiligt, alle größeren kardiologischen Praxen sowie zehn weitere niedergelassene Kardiologen. Eine zentrale Rolle für die Betreuung von Patienten über Sektorengrenzen hinweg spielen die HI-MFA und HI-Nurses. Es gibt auch ein ausgefeiltes Entlassmanagement inkl. umgehender Wiedervorstellung in der Hausarzt- bzw. Facharztpraxis ohne Termin. Die Koordination übernimmt die MFA. Eine leitliniengerechte Medikation wird gesichert durch eine vertragsspezifische Positivliste (CorBene, KardioExpert, KHAD-IKK classic). Zurzeit laufen Verhandlungen zu weiteren Verträgen mit TK und DAK. Mit der AOK wird neu verhandelt. 

Hohe Arbeitszufriedenheit bei den Betreuungsnurses

Das Herznetz hofft, irgendwann alle Krankenkassen an Bord zu haben. Von der KV stünden pro Quartal 50 Euro pro Patient zur Verfügung, egal wie oft der Patient komme, so Dr. Gysan. Im Netz gebe es 90 Euro bei Aufnahme und für jede weitere Vorstellung des Patienten 30 Euro. „Da kann man auch eine zusätzliche MFA beschäftigen.“ 

Die optimierte Versorgung im Herznetz habe zu deutlich geringeren Krankenhauseinweisungs- und Wiedereinweisungsraten geführt (6,2 % bzw. 18,9 % vs. 16,6 % bzw. 36 % in der Kontrollgruppe). „Insgesamt konnten 400 Euro pro Patient an Kosten einge­spart werden“, so Dr. Gysan.

Jörg Trinemeier von der ­PRAVO Versorgungsmanagement GmbH Speyer stellte die Leistungen von Pflegekräften und MFA ins Zentrum seiner Ausführungen. Zwischen einer Betreuungsnurse und einem Patienten ent­stehe ein vertrauensvoller sozialer Kontakt. Besonders hilfreich sei dieser bei alten, oft allein lebenden Patienten. In Rheinland-Pfalz und im Saarland bedienten sich verschiedene Ärztenetze der Leistungen von PRAVO. „Wir machen die IT, wir machen das Management, wir haben jetzt 55 Nurses beschäftigt.“ 195 Hausärzte und 82 Fachärzte würden inzwischen kooperieren.  

Die Arbeitszufriedenheit der Nurses sei sehr hoch, vor allem wegen der direkten Arbeit mit den Patienten und wenig administrativer Tätigkeit. Auch die Kommunikation auf Augenhöhe mit den Ärzten sei sehr wertvoll, so Trinemeier. Zudem könne die Arbeit in sehr flexiblen Zeitmodellen erledigt werden. Zehn bis 15 Patienten betreue eine Nurse in Absprache mit ihnen. Auch die Möglichkeit, sich zur Integrationsversorgung-MFA oder Herzinsuffizienz-Nurse entwickeln zu können, würde sehr geschätzt.  

Ob auch das DMP Herzinsuffizienz zur Vernetzung von Klinik und Niedergelassenen beitragen kann? Der Start des DMP werde zum ers­ten Quartal 2022 erwartet, sagte Professor Dr. Stefan Störk, Deutsches Zentrum für Herzinsuffizienz, Würzburg. Inhalt sei die Kooperation Hausarzt-Kardiopraxis-Klinik mit Patientenpfaden, angepasster Vergütung, sinnvoller Dokumentation und wissenschaftlicher Begleitung. Vorgesehen sei ein koordinierender Hausarzt. Die Kardiologen hätten eine andere Variante präferiert, bei der sie die Patientenführung übernehmen würden. Es gebe Netze, bei denen das so praktiziert werde. Was die Frage aufwerfe, wie künftig solch ein Netz mit dem DMP zurechtkommen könne. 

Das DMP HI werde allerdings noch überarbeitet, u.a. weil das IQWiG etliche Diskrepanzen zur Leitlinienevidenz sichtbar gemacht habe, die strukturelle wie inhaltliche Aspekte beträfen. Auch der Bezug zum Telemonitoring fehle. „Das ist schon eine Ohrfeige für das Produkt“, meinte Prof. Störk. Er sprach sich dafür aus, alle Erfolgsmodelle in der Integrierten Versorgung mit dem DMP abzugleichen.

Kongressbericht: DGK Herztage 2021