Akute Durchfallerkrankungen müssen nur selten spezifisch therapiert werden

In der Regel sind gastrointestinale Infektionen selbstlimitierend und der Spuk ist innerhalb von 14 Tagen vorbei. Eine Erregerdiagnostik sollte bei akutem Durchfall nur erfolgen, wenn davon therapeutische Konsequenzen zu erwarten sind, schreibt das Autorenteam um Dr. Jakob­ Malsy­, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Dies wäre z. B. bei einem besonders schweren Verlauf oder einer invasiven Symptomatik der Fall, bei anhaltenden Beschwerden über 14 Tage, bei Immunsuppression. Auch bei Risiken für die öffentliche Gesundheit kommt der Erregernachweis in Betracht, etwa bei einer Fallhäufung sowie bei Infektionen von Angestellten in der Nahrungsmittelverarbeitung oder in öffentlichen Einrichtungen.

Die Basisdiagnostik umfasst die Suche nach Campylobacter, Salmonellen, Rota- und Noroviren in einer Stuhlprobe. Nach einem Tropenaufenthalt oder bei relevanter Immunsuppression kann die Liste um weitere Erreger erweitert werden. Bei Rückkehr aus Malariagebieten muss bei Durchfall und Fieber immer eine Malariadiagnostik erfolgen. Besteht der Verdacht auf eine Parasitose, sollte Stuhl aus drei unterschiedlichen Stuhlgängen untersucht werden.

In bestimmten Fällen lohnt die Suche nach C. difficile

Gibt es Hinweise auf eine mögliche Infektion mit Clostridiodes difficile (CDI), empfiehlt es sich, die Diagnostik um einen entsprechenden Suchtest zu ergänzen. Dies wäre z. B. bei vorausgegangenen Antibiotikatherapien oder CDI in den letzten drei Monaten, Alter > 65 Jahre, Hospitalisierung oder Leben in Gemeinschaftseinrichtungen, Zustand nach Stammzell- oder Organtransplantation, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder anderen chronischen internistischen Komorbiditäten der Fall. Liegt eine nosokomiale Diarrhö vor (Auftreten > 48 Stunden nach stationärer Aufnahme), sollten nur ein Clostridiodes-difficile-Suchtest und eine PCR-Untersuchung auf das Norovirus erfolgen. Sehr häufig liegt in solchen Fällen allerdings keine Infektion, sondern eine antibiotika­assoziierte Diarrhö vor.

Das A und O der Therapie ist der Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich. Dieser sollte auch im Krankenhaus möglichst oral erfolgen. In leichteren Fällen reichen verdünnte Säfte plus Salzstangen oder Hühnerbrühe. Bei manifester Dehydratation sollten orale Lösungen zum Einsatz kommen. Bei hohem Volumenverlust wird eine stationäre Aufnahme mit entsprechender Überwachung empfohlen. Angebracht ist die Klinikeinweisung etwa bei einem Verlust von > 9 % des Körpergewichts, Kreislaufschock, Vigilanzstörungen, unkontrollierbarem Erbrechen. Ist die orale Rehydratation nicht möglich oder liegt eine schwere Elektrolytverschiebung bzw. Azidose vor, erhalten die Betroffenen intravenös Vollelektrolytlösungen. Probiotika werden bei akuter Gast­roenteritis nicht empfohlen. Zur supportiven Therapie können kurzfristig Anti­emetika und Loperamid zum Einsatz kommen.

Eine empirische antiinfektiöse Therapie wird grundsätzlich nicht empfohlen, das gilt in den meisten Fällen auch für Menschen mit Immunschwäche. Bei sehr schweren Verläufen mit Hinweisen auf eine invasive Infektion oder bei ausgeprägter Immundefizienz kann aber orales Azithromycin oder Amino­penicillin plus Betalaktamase-Inhibitor i. v. verabreicht werden. 

Auch bei Nachweis von Campylobacter, nicht-thyphoidalen Salmonellen oder Yersinien ist in der Regel keine antiinfektive Therapie erforderlich – Ausnahme ist eine Bakteriämie. 

Mikrobiotatransfer als Ultima Ratio bei Rezidiven

Bei einer bestätigten CDI kann bei mildem Verlauf nach Absetzen der auslösenden Antibiotika oder Motilitätshemmer auf Antiinfektiva verzichtet werden. Ansonsten wird mit Fidaxomicin p. o. oder Vancomycin p. o. (nur bei geringem Rezidivrisiko) behandelt. Metronidazol sollte wegen zu geringer Wirksamkeit nicht mehr gegeben werden. Bei multiplen Rezidiven ist auch ein fäkaler Mikrobiotatransfer möglich.

Quelle: Malsy J et al. Hamburger Ärzteblatt 2024; 78: 32-34