Alternativen zu Metformin richten sich nach den Begleiterkrankungen

Initial wie bisher: Die Erstlinien-Therapie von Menschen mit Typ-2-Diabetes basiert weiterhin auf umfassender Lebensstilmodifikation und Metformin. Lässt sich damit nicht die gewünschte glykämische Kontrolle erzielen, gibt es inzwischen eine Vielzahl therapeutischer Optionen, konstatierte Dr. Katharina Laubner von der Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie am Universitätsklinikum Freiburg. Einerseits stehen orale Antidiabetika wie Sulfonylharnstoffe, DPP-4-Hemmer, SGLT-2-Inhibitoren und Pioglitazon zur Verfügung. Andererseits gibt es die injektabilen Substanzen wie Insulin und GLP-1-Rezeptoragonisten (-RA).

Doch was sollte nach Metformin eingesetzt werden, gibt es Leitkriterien für die therapeutische Strategie? „Inzwischen haben wir durch eine Reihe von pharmakologischen Endpunktstudien Evidenz, dass verschiedene Substanzen günstiger sind im Hinblick auf die Reduktion der Progression einer koronaren Herzkrankheit, die diabetische Nephropathie oder auch die Herzinsuffizienz“, erklärte die Expertin. So wurden die Ergebnisse relevanter Outcome-Studien bei dem aktuellen ADA/EASD**-Statement zur Therapie des Diabetes Typ 2 mitberücksichtigt.

Den Patienten erst mal auf Herz und Nieren prüfen

Demzufolge werden nun ab der zweiten Behandlungsstufe klinische Patientencharakteristika definiert. Und darauf basieren spezifische medikamentöse Empfehlungen. Für den Praxisalltag bedeutet dies, dass man zunächst zwei Gruppen unterscheidet:

1. Patienten mit etablierter kardiovaskulärer Erkrankung (CVD), Herzinsuffizienz (HI) oder chronischer Nierenerkrankung (CKD)
2. Patienten ohne Komplikation an Herz oder Niere

Für diese beiden Kollektive sieht der Strategieplan jeweils eigene Therapieschemata vor. Insgesamt leiten sich schließlich fünf Entscheidungspfade ab mit folgenden – grob vereinfachten – Empfehlungen:

• (1a) Stehen atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen (ASCVD) im Vordergrund, wird zum GLP-1-RA mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Vorteil oder zum SGLT-2-Inhibitor mit kardiovaskulärem Nutzen (bei adäquater glomerulärer Filtrationsrate [eGFR]) geraten. In der Substanzgruppe der GLP-1-RA lautet die Rangliste Liraglutid, Semaglutid und Exenatid. Als SGLT-2-Hemmer werden Empagliflozin und Canagliflozin genannt.
• (1b) Dominiert die HI oder CKD, soll bevorzugt ein SGLT-2-Inhibitor mit bestätigtem Nutzen (Reduktion von HI und/oder CKD-Progression) verordnet werden – eine ausreichende eGFR vorausgesetzt. Bei Unverträglichkeit, Kontraindikation oder unzureichender eGFR kommt ein GLP-1-RA zum Einsatz.
• (2a) Weder eine ASCVD noch eine CKD liegen vor und die Gewichtskontrolle erscheint vorrangig: Bei dieser Konstellation eignet sich ein GLP-1-RA, der in puncto Gewichtsabnahme effektiv ist. Die Experten führen dafür Semaglutid, Liraglutid, Dulaglutid, Exenatid und Lixisenatid auf. Alternativ raten sie bei funktionierender Niere zu einem SGLT-2-Hemmer.
• (2b) Keine ASCVD oder CKD und es gilt primär, Hypoglyk­ämien zu vermeiden: Für diese Patientengruppe hat man nach der Erstlinientherapie mit Metformin die Wahl zwischen DPP-4-Hemmer, GLP-1-RA, SGLT-2-Inhibitor (bei adäquater eGFR) oder Insulin-Sensitizer (Pioglitazon).
• (2c) Und für Patienten ohne ASCVD oder CKD findet sich in dem aktuellen Statement noch ein Ratschlag: Falls der Kostenaspekt im Vordergrund steht, folgen auf Metformin Sulfonylharnstoffe oder Glitazone.

Quelle: DDG/DAG* Herbsttagung 2018

* Deutsche Diabetes Gesellschaft/Deutsche Adipositas Gesellschaft
** American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes