Asthma bronchiale: Remission als Therapieziel

Nach Überzeugung von Prof. Dr. J. ­Christian ­Virchow, Chef der Pneumologie am Universitätsklinikum Rostock, ist es Zeit, die Perspektive zu wechseln, aus der man  das Asthmamanagement betrachtet. Statt wie bisher am Schweregrad, sollte sich künftig die Therapie an der zugrunde liegenden Pathologie ausrichten. Wie bei anderen chronisch-inflammatorischen Erkrankungen müsse die Devise lauten: treat to target. 

Klinische Remission bedeutet weder Heilung noch vollständige Abwesenheit pathologischer Veränderungen in den Atemwegen. Sie umfasst anhaltende (!) Symptom- und Exazerbationsfreiheit sowie eine stabile Lungenfunktion bei minimalen Nebenwirkungen und ohne Bedarf an oralen Steroiden (OCS), erklärte der Kollege. Sind diese Kriterien zwölf Monate lang erfüllt, ist es gerechtfertigt, von Remission zu sprechen. „Das steht ein bisschen im Widerspruch zu den GINA-Empfehlungen“, räumte der Experte ein. Diese beinhalten Reevaluationen nach drei Monaten und dann jeweils die Entscheidung, ob die bestehende Therapie intensiviert oder reduziert werden kann. 

GINA-Definitionen kritisch überdenken

Auf den ersten Blick scheint das Konzept Remission so neu nicht, denn auch GINA fordert schließlich, Symptome zu kontrollieren und Exazerbationen zu vermeiden. Aber GINA definiert den Asthmaschwere­grad anhand der erforderlichen Therapieintensität – und empfiehlt dann anhand des Schweregrades Behandlungsstufen. 

„Da beißt sich die Katze in den Schwanz“, befand Prof. Virchow. „Es ist Zeit, von der Symptom­behandlung zu Symptomprävention und Langzeitnutzen fortzuschreiten.“ Und sich Strategien bei den Rheumatologen abzuschauen: Die nehmen das Verschwinden von Krankheitsaktivität zum Anlass, die erfolgreiche Therapie fortzusetzen, statt übers Absetzen nachzudenken, wie es Pneumologen oft tun. Außerdem verleiten die GINA-Empfehlungen Pneumologen dazu, sich mit Symptomkontrolle zufrieden zu geben, statt ihr Augenmerk auf den Langzeitverlauf zu richten, kritisierte der Kollege. 

Zum Konzept der Remission gehören auch Disease-modifying anti-asthmatic drugs, kurz DMAAD. Unter diesem Begriff werden Medikamente zusammengefasst, die in der Lage sind, eine Remission herbeizuführen. OCS gehören explizit nicht dazu, was ja bereits aus der Remissionsdefinition hervorgeht. Auch Beta-2-Agonisten, ob kurz oder lang wirksam, zählen nicht zu den DMAAD, weil sie in erster Linie symptomatisch wirken. Bleiben also die Allergenimmuntherapie, deren krankheitsmodifizierende Effekte die Anwendung überdauern, inhalative Steroide, Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) und Biologika. 

Auf lange Sicht wird die Asthmatherapie noch ehrgeizigere Ziele ins Visier nehmen, nämlich das durch die Inflammation ausgelöste Atemwegsremodeling zu verhindern, zu stoppen und sogar umzukehren, prophezeite Prof. Virchow. „Das mag Ihnen als Utopie erscheinen, aber wenn man einige Arbeiten aus der letzten Zeit betrachtet, könnte es schneller Realität werden als man denkt.“ Studien mit Anti-IL-4/13 zeigen, dass sich selbst bei schwer durch Neurodermitis veränderter Haut eine Normalisierung erreichen lässt. Vielleicht funktioniert das auch bei asthmageschädigten Atemwegen. Als Marker der biologischen Remission könnten alte Bekannte wie Eosinophile und FeNO dienen. „Wenn wir zeigen könnten, dass die Prognose langfristig besser aussieht, wenn wir FeNO dauerhaft normal halten, wäre das ein großer Schritt nach vorne auf dem Weg zu klinischer und bio­logischer Remission“, meinte Prof. Virchow.

* European Respiratory Society

Kongressbericht: ERS* International Congress 2023