Asthma-Therapie wird noch effektiver

Für die inhalative Therapie des Asthma bronchiale wird es in Zukunft vermehrt Medikamente geben, die nur noch einmal täglich genommen werden müssen.  Derartige Steroide stehen bereits zur Verfügung und ein lang wirksames Anticholinergikum- Tiotropium- ist zumindest für die COPD zugelassen. Beim Asthma wirkt es genauso gut. In der Entwicklung sind zudem mehrere ultralang wirksame Betamimetika. Die klinischen Studien dazu laufen bereits.

Roflumilast bewährt sich auch beim Asthma

Neben den neuen inhalativen stehen neue systemische Therapieoptionen in den Startlochern. Sie zielen vor allem auf die Hemmung von Entzündungsmediatoren. Als aussichtsreiche Kandidaten gelten:

• Phosphodiesterase-4-Hemmer (Roflumilast) 
• CRTH-2-Antagonisten 
• Anti-IL-5 (Mepolizumab) 
• Anti-IL-13 (Lebrikizumab) 
• Anti-IL-4 (Pitrakinra)
  
  

Roflumilast wurde ursprünglich für die Indikationsgebiete Allergie und Asthma entwickelt, hat dann aber den Wechsel hin zur COPD gemacht. Nach der Überzeugung des Universitätsprofessors Dr. Buhl wirke es jedoch bei Asthma ebenso gut wie bei der COPD, weshalb er auf eine erweiterte Zulassung hofft.

CRTH-2-Antagonisten senken FEV1 deutlich

In einer 2006 publizierten klinischen Asthmastudie erwies sich Roflumilast in puncto FEV1, Symptomkontrolle und Betamimetikaverbrauch als genauso effektiv wie 400 ƒÊg/d inhalatives Beclometason. Fur die Basistherapie scheint es dem Mainzer Pneumologen aber aufgrund der Kosten und des Nebenwirkungsprofils nicht geeignet zu sein. Er sieht es als additives Therapeutikum bei schwerem Asthma. In seiner Klinik gehört Roflumilast bereits zum Therapiealgorithmus, wenn das Ende der Fahnenstange erreicht ist.

CRTH-2* spielen beim Prostaglandin-D2-Stoffwechsel eine Rolle, der wiederum in der Pathogenese von Allergien bedeutsam ist. In einer ersten klinischen Studie erhielten 107 Asthmatiker, die nur auf kurz wirksame Betamimetika eingestellt waren und keine Steroide inhalierten, entweder zweimal taglich einen CRTH-2-Antagonisten oder Placebo. Nach sieben Wochen Therapie war ein deutlicher Effekt auf die FEV1 zu erkennen. Nach Beendigung der Therapie verschwand diese Wirkung rasch wieder. Der Anteil der Eosinophilen im Sputum ging unter der Behandlung deutlich zuruck, was dafür spricht, dass die CRTH-2-Hemmung tatsachlich in die allergische Kaskade eingreift.

Ausweg, wenn Steroide scheitern

Früher oder später werden wir ein solches Medikament für Patienten mit leichtgradigem Asthma haben, die aus welchen Gründen auch immer eine orale Therapie brauchen, prognostizierte Prof. Buhl. Auch gebe es bereits Daten, die darauf hindeuteten, dass solche Substanzen als Add-on-Therapie bei schwererem Asthma eine Perspektive bieten konnten.

Als weiterer neuer Ansatz wird die am klinischen Phänotyp orientierte Behandlung des schweren Asthma bronchiale verfolgt. Einer der beiden bekannten Phänotypen ist das schwere eosinophile Asthma. Betroffene Patienten zeigen meist einen späten Krankheitsbeginn, ausgeprägte Symptome und häufige Exazerbationen. In ihrem Sputum und oder Blut lassen sich vermehrt Eosinophile nachweisen.

Mepolizumab gegen eosinophiles Asthma

Bei den meisten ist die antientzündliche Therapie mit inhalativen und oralen Kortikosteroiden effektiv. Bei einigen scheitert jedoch die Behandlung. Da Interleukin 5 eine wichtige regulatorische Rolle bei Produktion, Differenzierung, Rekrutierung, Aktivierung und Überleben eosinophiler Granulozyten spielt, kann in diesen schweren Fallen womöglich die Therapie mit Anti-IL 5 (Mepolizumab) hilfreich sein.

In einer randomisierten Doppelblindstudie mit 61 Patienten zeigte sich unter der Gabe von Anti-IL-5 ein deutlicher Rückgang der Exazerbationen, die Zahl der Eosinophilen in Sputum und Blut ging signifikant zurück. Beim schweren allergischen Asthma konnte man Proteine identifizieren, die mit einer massiven Th-2-Aktivierung einhergehen. Eines davon ist Periostin.

In einer Studie an Patienten mit schwerem allergischem Asthma lies sich in der Subgruppe derjenigen mit hohem Periostinspiegel durch Anti-IL-13-Gabe ein signifikanter Anstieg der FEV1 um 8,2 % erreichen. Patienten mit niedrigem Periostinspiegel zeigten dagegen nur einen Zuwachs von 1,6 %.

Pitrakinra punktet bei hohem Periostinspiegel

Welche Effekte die inhalative Therapie mit dem IL-4/IL-13-Antagonisten Pitrakinra bei allergischem Asthma hat, wurde in einer randomisierten und placebokontrollierten Doppelblindstudie an 534 Patienten mit unkontrolliertem moderatem bis schwerem Asthma geprüft. Sie erhielten das Medikament zusatzlich zu Fluticason und Salmeterol. Nach vier Wochen Therapie setzte man zunachst das Betamimetikum, nach weiteren zwei Wochen auch das Steroid ab.

Was die Zahl der Exazerbationen anging, zeigte sich zwischen Verum und Placebogruppe insgesamt kein signifikanter Unterschied. Dieser war jedoch in Subgruppen erkennbar, nämlich bei Patienten mit eosinophilem Asthma, jenen mit massiv erhöhten Werten von exhaliertem NO und Betroffenen, die einen bestimmten Genotyp des IL-4-Rezeptors aufwiesen.

Je schwerer das Asthma, desto spezifischer die Therapie

Auch in Zukunft werden wohl die meisten Patienten mit leichterem Asthma empirisch mit Steroiden und Betamimetika behandelt. Doch je schwerer sich das Asthma entwickelt, umso spezifischer wird sich die Therapie gestalten.

Quelle: Professor Dr. Roland Buhl, Universitatsklinik Mainz, 6. Deutscher Allergiekongress