Biologika gegen Asthma bronchiale?
Zweifellos besteht bei der Asthmatherapie Verbesserungsbedarf, die Mehrheit der Patienten ist „nicht“ oder „nicht gut“ kontrolliert. Für Dr. Monica Kraft von der University of Arizona in Durham steht fest, dass dabei auch Defizite der Medikation eine Rolle spielen: „Inhalative Steroide leisten bei vielen Patienten ohne Zweifel einen guten Job, aber sie lösen nicht alle Probleme. So gibt es Patienten, die hoch dosierte ICS nehmen und einen lang wirksames Beta2-Agonisten (LABA) und trotzdem weiter Symptome haben.“
Fehlende Compliance torpediert den Therapieerfolg
Stimmt schon, meint Professor Dr. Peter Barnes vom Imperial College in London. Dies liegt in den meisten Fällen aber nicht daran, dass die Medikation nicht wirkt. Vielmehr wenden die Patienten diese „gar nicht“ oder „falsch“ an. „Statt von refraktärem Asthma sollten wir hier besser von refraktärer Inhalation sprechen“, so der Pneumologe.
Selbst bei Patienten mit schwerem Asthma hapert es nach seinen Erfahrungen oft mit der Adhärenz, von Mängeln bei der Inhalationstechnik ganz zu schweigen. „Patienten mit schwerem Asthma begegnet man in freier Wildbahn nur selten“, ist Prof. Barnes überzeugt. „Sie werden in Kliniken und Spezialzentren behandelt, wo auch die monoklonalen Antikörper getestet werden.“
„Wenn wir die Patienten sorgfältig selektieren, können sie von den neuen Biologika erheblich profitieren“, meinte Prof. Kraft. Sie verwies darauf, dass Asthma eine ausnehmend heterogene Erkrankung mit vielen unterschiedlichen Phänotypen und Endotypen* ist.
In den letzten Jahren sind monoklonale Antikörper entwickelt worden, die sich vor allen gegen IgE sowie Zytokine richten, die an der Entstehung des allergischen Asthmas beteiligt sind: Interleukin-4, -5 und -13 sowie deren Rezeptoren.
Studien zu neuen Antikörpern wie Mepolizumab (Anti-IL-5), Lebrikizumab (Anti-IL-13), Benralizumab (Anti-IL-5-Rezeptor) oder Dupilumab (Anti-IL-4/IL-13-Rezeptor) zeigten, dass sie akute Exazerbationen effektiv verhindern. Wobei die Wirkung bei Patienten mit ausgeprägter Eosinophilie oft besonders ausgeprägt ausfiel, erinnerte Prof. Kraft. Sie räumte allerdings auch ein, dass die Antikörper den Krankheitsverlauf generell nicht beeinflussen: „Nach Absetzen kehren die Symptome zurück und es kann sogar zum Rebound kommen.“
Hat der Patient verlässlich inhalaliert?
Mit einem Trick lässt sich herausfinden, ob ein Patient sein ICS tatsächlich genommen hat: Wer nach Injektion von Depot-Triamcinolon kein Prednisolon im Serum aufweist, nimmt das ICS gar nicht.
Messbare Prednisolon-Spiegel bei normalem Serum-Kortisol zeigen an, dass der Patient zwar inhaliert hat, aber nur einmal, z.B. weil der Arztbesuch anstand.
Anticholinergikum Tiotropium als kostengünstige Alternative
Prof. Barnes formulierte seine Skepsis bezüglich der neuen Antikörper: „Man sollte sich die Wirkung dieser Biologika genau ansehen – der Effekt auf relevante Endpunkte wie Symptome, Asthmakontrolle und Lungenfunktion ist häufig nur marginal, wenn überhaupt vorhanden.“ Insbesondere kritisierte er eine Studie, die vor zwei Jahren Furore gemacht hatte, weil mit Dupilumab eine fast 90%ige Reduktion der Exazerbationen erreicht worden war: Die Autoren haben jede andere Medikation abgesetzt, vor allem die ICS. Kein Wunder, dass die Patienten in der Verumgruppe besser abschnitten. Der britische Pneumologe erinnerte zudem daran, dass es kostengünstigere Optionen gibt, wenn die Standardmedikation ICS/LABA nicht ausreicht. Das Anticholinergikum Tiotropium etwa ist seit Kurzem auch fürs Asthma zugelassen, es senkt das Exazerbationsrisiko und verbessert deutlich die Lungenfunktion. Makrolide scheinen vor allem bei nicht eosinophilem Asthma vor Exazerbationen zu schützen – bei aller gebotenen Vorsicht wegen des Resistenzrisikos. Aus Prof. Krafts Sicht zieht das Kostenargument übrigens nicht: „Der Kostentreiber beim Asthma sind Exazerbationen und Klinikaufenthalte, und das ist es, was monoklonale Antikörper am stärksten reduzieren.“ Natürlich müssten aber alle anderen Faktoren – Fehldiagnose, Adhärenz, Inhalationstechnik, Begleiterkrankungen – sorgfältig geprüft werden, bevor man zu Biologika greift.
* Phänotyp: charakterisiert durch Symptom-Cluster ungeachtet der zugrunde liegenden Patho-Biologie. Endotyp: charakterisiert durch biologische und/oder pathobiologische Mechanismen
Quelle: Jahreskongress der American Thoracic Society
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