Auch bei mildem Asthma täglich Steroide?

 Pro:

Alle Patienten mit mildem, persistierendem Asthma sollten die Möglichkeit haben, nach eingehender Information zu entscheiden, ob sie mit einer sehr sicheren Medikation ihren Krankheitsverlauf positiv beeinflussen wollen, fordert Dr. Paul M. O’Byrne, St. Joseph‘s Hospital and McMaster University Hamilton. Der Nutzen steht für ihn außer Frage, und er führt eine Reihe von Studien als Beweis an.

Weniger Exazerbationen, nachts mehr Ruhe
So fanden sich bei 700 Patienten, die inhalatives Budesonid (200 µg täglich), Budesonid plus Formoterol oder Plazebo erhielten, folgende Effekte: Die Rate schwerer Exazerbationen sank unter dem Steroid deutlich ab, ohne dass man einen Zusatzeffekt durch das Betamimetikum verzeichnete. Die Tage mit Asthmasymptomen reduzierten sich von 29 % auf 23 %, Tage mit schlecht kontrolliertem Asthma von 14 % auf 7 % und nächtliche Beschwerden gingen zurück.

In einer anderen Arbeit wurde die frühe Intervention mit niedrigdosiertem Budesonid an mehr als 7000 Patienten drei Jahre lang gegen Plazebo getestet. Nur 20 % der Steroid-Therapierten (vs. 34 %) erlebten im ersten Studienjahr eine schwere Exazerbation, und nur 2 % (vs. 4 %) mussten in einer Notaufnahme versorgt werden.

Und dann sei da die Arbeit vom Kollegen Boushey, der an 225 Patienten Budesonid (400 µg täglich per inhalationem) gegen Plazebo und einen Leukotrienantagonisten geprüft hatte. Obwohl die regelmäßige Steroidgabe die Rate symptomfreier Tage steigerte, sowie die bronchiale Hyperreaktivität und Entzündungsmarker dämpfte, empfahlen die Autoren im Resümee dennoch nur intermittierenden Kortisongebrauch, wundert sich Dr. O’Byrne.

Steroid-Therapie immer anbieten
Dass Studien deutliche Steigerungen von FEV1 oder morgendlichem Peak Flow zeigen, kann man bei Patienten mit mildem Asthma, die so nah am Normwert sind, kaum erwarten, so der Kollege weiter. Viele Patienten gewöhnen sich auch an die milden Symptome und erachten sie nicht für behandlungswürdig. Bei manchen seien die Steroideffekte jedoch groß genug, um von der Dauertherapie einen Nutzen zu erwarten. Daher sollte man den Asthmakranken diese sichere Behandlung laut Dr. O’Byrne wenigstens anbieten.

Contra:

Ganz anderer Ansicht ist der Autor der letztgenannten Studie, Dr. Homer A. Boushey, University of California, San Francisco. Obwohl Leitlinien das antiinflammatorische Konzept beim milden Asthma empfehlen, werde es in der Praxis kaum angenommen. Viele Patienten lösen ihre Steroidrezepte gar nicht ein, schreibt er. Die Symptome sind zu gering, um einen Profit zu spüren, und auch die Aussicht, künftige Verschlechterung abzuwenden, scheint die Kranken nicht zu beeindrucken.

Steroide nur passager bei Verschlechterung
Dr. Boushey plädiert dafür, inhalierbare, antientzündliche Controller vorübergehend zu verordnen, wenn Symptomverschlechterung dies verlangt. So interpretiert er auch die Daten seiner eigenen Studie. Ob unter Steroid, Leukotrienantagonist oder Plazebo, die morgendlichen Peak Flow Werte waren in allen drei Gruppen gleich. Zwar reduzierte das Steroid die Zahl der Eosinophilen im Sputum, die bronchiale Reaktivität und die Zahl symptombelasteter Tage. Doch die Rate der Exazerbationen und der Einfluss der Krankheit auf die Lebensqualität waren in allen Kollektiven gleich. Diese Patienten, so der Experte, brauchen keine tägliche Behandlung, sondern einen symptomorientierten Aktionsplan, der genau festlegt, wann es Zeit ist, zu Kortikoiden zu greifen.

Patient merkt Nutzen kaum
Parameter wie die Eosinophilenzahl sind für Dr. Boushey kein Grund für tägliche Steroidgabe. Und man denke auch an die Kosten, so sein abschließendes Argument. Würden die Millionen Patienten mit mildem Asthma die Maßgabe „täglich“ statt „bei Bedarf“ erhalten, würde der Steroidverbrauch zwölffach steigen – und das für einen vom Patienten selbst kaum bemerkten Nutzen?

Persistierendes mildes Asthma:

• Symptome öfter als einmal pro Woche, aber nicht jeden Tag
• nächtliche Symptome > 2x im Monat, aber nicht jede Woche
• Lungenfunktion zwischen den Asthma-Episoden normal