Bandscheibenvorfall: Diagnostik und Therapie bei radikulärer Symptomatik
Erst wenn die Schmerzen und Beschwerden einfach nicht nachlassen wollen, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden.
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Von akutem Hexenschuss bis hin zu chronisch rezidivierenden Schmerzen – die klinische Symptomatik bandscheibenbedingter Beschwerden ist ebenso vielfältig wie die Behandlungsmöglichkeiten. Eine Übersicht über das Management von Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik bietet die aktualisierte S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC).
| Hinweise auf spezifische Ursachen für Kreuzschmerzen | |
|---|---|
| Entzündlich-rheumatische Erkrankungen |
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| Fraktur/Osteoporose |
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| Infektion |
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| Radikulopathien/Neuropathien |
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| Tumor/Metastasen |
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Bei anhaltenden Beschwerden psychosoziale Faktoren prüfen
Die Autoren unter Federführung von Professor Dr. Bernhard Greitemann, Reha-Klinikum Bad Rothenfelde, nennen zunächst folgende diagnostische Ziele:
- die Ursache der Beschwerden ermitteln (Ausschluss pseudoradikuläres Syndrom)
- erkennen, welche Nervenwurzel hauptsächlich beteiligt ist
- schwerwiegende Erkrankungen ausschließen („red flags“, siehe Kasten)
Um die Diagnose zu sichern, eignen sich im Rahmen der klinischen Untersuchung spezifische Tests wie der Nervendehnschmerztest, die Untersuchung der Muskelkraft an entsprechenden Kennmuskeln sowie die Prüfung der Muskelreflexe. Bei bestimmten Indikationen kann zudem der Einsatz bildgebender Verfahren sinnvoll sein (siehe Tabelle). Dauern die Schmerzen länger als vier bis sechs Wochen, sollte man auch psychosoziale Risikofaktoren ermitteln. Therapeutisch gibt es eine Reihe von Optionen.
Indikationen für den Einsatz bildgebender Verfahren
- besonders starke Schmerzen
- therapieresistente Beschwerden (unkomplizierte Rückenschmerzen nach 4 Wochen, radikuläre Schmerzen nach 2 Wochen)
- schwere neurologische Störungen
- Warnhinweis auf entzündlich-malignen Prozess oder Traumata
- V.a. segmentale Instabilitäten
- V.a. rheumatologische Grunderkrankung
Medikamentöse Schmerztherapie
Die medikamentöse Behandlung radikulärer Beschwerden ist rein symptomatisch und dient der Unterstützung nicht-medikamentöser Verfahren oder zur postoperativen Behandlung. Sie wird mittlerweile nicht mehr streng aufbauend nach einem Stufenschema gesteigert. Je nach individueller Situation kann auch primär ein stärker wirksames Präparat gegeben werden. Folgende Analgetika kommen infrage:- traditionelle NSAR (niedrig dosiert für kurze Zeit)
- Cox-2-Hemmer (off label, keine Zulassung für Rückenschmerzen)
- Metamizol (falls andere Analgetika kontraindiziert oder unwirksam sind)
- Paracetamol (aufgrund geringer Wirksamkeit und hepatotoxischer Nebenwirkung zunehmend weniger empfohlen)
- schwach wirksame Opioide (therapieresistente Akutschmerzen: maximal 2–3 Wochen, chronische Schmerzen: bis zu 6 Wochen)
Nicht-medikamentöse Therapie
In der akuten Phase können neben der Gesundheitsbildung Bewegungs/Physiotherapie und einige physikalische Maßnahmen wie Thermo- oder Hydrotherapie bedenkenlos angewendet werden. Für andere Verfahren geben die Experten dezidierte Empfehlungen:- Akupunktur: in subakuter Phase, bei chronifizierungsgefährdeten Patienten in Kombination mit Bewegungstherapie
- Progressive Muskelrelaxation: in subakuter Phase
- Kognitive Verhaltenstherapie: in subakuter Phase, bei chronifizierungsgefährdeten Patienten und postoperativ bei Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren
- Manuelle Therapie: nicht bei radikulärer Symptomatik mit neurologischen Ausfällen oder postoperativ
- Elektotherapie/Ultraschall/Massage/Ergotherapie: in subakuter Phase, bei chronifizierungsgefährdeten Patienten, postoperativ
Interventionelle Therapie
Die lokale Injektion schmerzstillender und entzündungshemmender Mittel ermöglicht eine gezielte Therapie ohne systemische (Neben-)Wirkungen. Je nach Intention (diagnostisch/therapeutisch) erhält der Patient eine Single-Shot Applikation entweder mit Lokalanästhetika oder Kortikosteroiden oder beiden zusammen. Ziel der interventionellen Therapie ist es, die Erregbarkeit herabzusetzen und die Reizschwelle der sensiblen Nervenfasern heraufzusetzen. Die Behandlung kann ggf. wiederholt werden.Indikation zur OP
Die OP-Indikation hängt von verschiedenen Faktoren wie Zeit, Schmerz und neurologischen Ausfällen ab. Bei Fehlen funktionell bedeutsamer motorischer Defizite sollte aufgrund der hohen spontanen Besserungstendenz der Symptomatik in etwa 80–90 % der Fälle zunächst mit einer konservativen Therapie begonnen werden. Falls die Beschwerden innerhalb von 6–12 Wochen nicht nachlassen oder sich verschlechtern, kann man eine Operation erwägen – bei starken Schmerzen auf Wunsch des Patienten auch früher.Quelle: S2k-Leitlinie zur konservativen, operativen und rehabilitativen Versorgung bei Bandscheibenvorfällen mit radikulärer Symptomatik, AWMF-Register-Nr. 033-048, www.awmf.org
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Erst wenn die Schmerzen und Beschwerden einfach nicht nachlassen wollen, sollte eine Operation in Betracht gezogen werden.
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