Bei der medikamentösen Behandlung der Harninkontinenz ist einiges zu berücksichtigen

Drei Formen des unfreiwilligen Harnverlusts können medikamentös behandelt werden: die hyperaktive Blase (OAB*) mit Anticholinergika, Mirabegron und Botulinumtoxin, die leichte bis mittelschwere Belastungsinkontinenz der Frau mit Duloxetin und die chronische Harnretention mit Parasympathomimetika wie Bethanechol.

Bei der OAB senken Anticholinergika den maximalen Druck des Detrusors und steigern die funktionelle Blasenkapazität. Dadurch bessert sich die Drangsymptomatik, die Miktionsintervalle werden verlängert und die Inkontinenzepisoden verringert. Allerdings wird die zweifellos vorhandene Wirksamkeit mit zahlreichen unerwünschten Effekten erkauft, die in der Geriatrie besonders ins Gewicht fallen. Das Spektrum reicht von Mundtrockenheit, Obstipation, Restharnbildung, erhöhtem Sturzrisiko und kognitiver Einschränkung bis zum Delir. Umso wichtiger ist eine sorgfältige Indikationsstellung und Therapiekontrolle, insbesondere des Resturins, schreiben die Leitlinienautoren um Prof. Dr. Andreas Wiedemann von der Urologischen Klinik am Evangelischen Krankenhaus Witten.

Bestnoten für Fesoterodin und Trospiumchlorid

Unretardiertes Oxybutynin birgt das höchste Risiko für mentale Einschränkungen und sollte deshalb im Gegensatz zur Pflastervariante möglichst nicht verordnet werden. Die beste Bewertung im Hinblick auf die Verwendung älterer Patienten erhielten in einem Review von Geriatern, Urologen und Pharmakologen die Substanzen Fesoterodin und Trospiumchlorid.

Eine nicht-anticholinerge Therapieoption bietet der Beta-3-Rezeptor-Agonist Mirabegron. Er stimuliert die Relaxation des Detrusors in der vesikalen Speicherphase und eignet sich besonders für Senioren, die auf Antimuskarinika unzureichend ansprechen oder störende bzw. potenziell gefährliche Nebenwirkungen erleiden. Kontraindiziert ist die Substanz bei systolischen RR-Werten ≥ 180 mmHg und diastolischen ≥ 110 mmHg. Sicherheitshalber muss der Blutdruck vor Therapiebeginn gemessen und danach regelmäßig kontrolliert werden, insbesondere bei Hypertonikern.

Die Entscheidung, ob ein OAB-Patient primär mit einem Anticholinergikum oder Mirabegron behandelt wird, sollte von seinem Risikoprofil und der Neigung zu unerwünschten Begleiteffekten abhängig gemacht werden. Im Fall eines unzureichenden Ansprechens auf Anticholinergika sorgt eventuell eine Kombination beider Wirkmechanismen für Abhilfe.

Bei Männern mit Symptomen des unteren Harntrakts (lower urinary tract symptoms, LUTS) und OAB kann statt eines Anticholinergikums Mirabegron zusätzlich zu Tamsulosin eingesetzt werden. Der zweifache Ansatz bessert Miktionsvolumen, OAB-Score und Lebensqualität. Das Risiko für einen Harnverhalt ist im Vergleich zur Monotherapie mit dem Alphablocker nur marginal höher. Einen besonderen Nutzen haben Männer mit bereits vorhandener Restharnbildung ohne Hypertonie oder mit gut eingestelltem Blutdruck.

Geriatrische Patienten mit therapieresistenter überaktiver Blase können im Einzelfall auch von Botulinumtoxin-Injektionen in den Detrusor profitieren. Als Nebenwirkung kann es jedoch zu einer Harnretention kommen. Sie kann –wie die beabsichtigte therapeutische Wirkung – etwa drei bis sechs Monate anhalten, was für Hochbetagte wegen der notwendigen Urinableitung eventuell problematisch ist.

Bei Frauen mit mittelschwerer Belastungsinkontinenz reduziert das ursprünglich als Antidepressivum entwickelte Duloxetin die Zahl der Inkontinenzepisoden um 50 %. Es eignet sich für funktionell nicht eingeschränkte, ansonsten gesunde Patientinnen, speziell zu hochbetagten Multimorbiden fehlen noch Daten. Auch Patientinnen, die nicht operiert werden können oder möchten, profitieren evtl. von dem SSNRI*. Wenn möglich, sollte zusätzlich ein Beckenbodentraining erfolgen, das auch bei leichter kognitiver Störung noch durchführbar ist.