Bei Fersenschmerzen im Dunkeln getappt

Initial stellte sich ein 26-Jähriger im April 2014 wegen Schmerzen am linken Kniegelenk in der Praxis vor. Der Patient spielte seit seiner Kindheit Fußball, ein Trauma hatte er aktuell jedoch nicht erlebt. Die Untersuchungen führten zur Verdachtsdiagnose "Patellaspitzensyndrom".

Gehstützen und Orthese
wegen Achillodynie

Doch noch während der Behandlung mit NSAR und Physiotherapie bekam der junge Mann Beschwerden an der Archillessehne, dieses Mal jedoch am rechten Bein. Die Sehne war druckempfindlich, wies jedoch keine Anzeichen einer Verletzung auf, schreiben Dr. Patrick Hoth vom Sanitätsversorgungszentrum Kaufbeuren und Kollegen.

Unter der Arbeitsdiagnose "Achillodynie" erhielt der Patient Unterarmgehstützen zur Entlastung und eine Orthese, um das Bein ruhigzustellen. Die Behandlung mit NSAR wurde fortgesetzt. Da die Schmerzen nur leicht zurückgingen, wurde der Patient an einen Orthopäden überwiesen, der sonographisch eine Bursitis calcarea sowie eine Tendinitis bei Haglund-Exostose diagnostizierte. Im MRT zeigten sich außerdem Flüssigkeitsansammlungen in den präachillären Weichteilen und ein Ödem des Knochenmarks im distalen Ansatz des Fersenbeins. Die konservative Behandlung wurde beibehalten.

Bis Ende des Jahres konnte der Patient keinen Sport treiben, teilweise war er krankgeschrieben. Dann begann auch noch die linke Ferse ähnlich zu schmerzen, wenn auch weniger stark als die rechte. Schuheinlagen und ein Fersenkeil verbesserten die Beschwerden nur geringfügig. Im Januar 2015 folgte daher eine extrakorporale Stoßwellentherapie beider Fersen.

Während sich rechts die Symptome innerhalb von fünf Sitzungen verbesserten, verschlimmerten sich die Schmerzen der linken Ferse stetig. Einen Hinweis auf die Ursache lieferte erst die immunserologische Labordiagnostik. Eine Borreliose wurde dabei ausgeschlossen. Der Test auf das Oberflächenprotein HLA-B27 war zwar negativ. Aber die Anti-CCP*- und IgG-Werte waren stark erhöht. Also doch eine rheumatische Erkrankung?

Der nun hinzugezogene Rheumatologe diagnostizierte eine Psoriasis-Arthritis mit ausgeprägter Insertionstendopathie der linken Achillessehne. Diese Diagnose erklärte auch, warum der Test auf HLA-B27 negativ ausgefallen war – erhöhte Werte dieses Markers finden sich bei Psoriasis-Arthistis nur in 10–20 % der Fälle.

Bereits fünf Jahre zuvor
 kutane Symptome vermerkt

Die Durchsicht alter Patientenakten ergab dann noch, dass bei dem jungen Mann bereits in den Jahren 2009 bis 2012 eine "dezente" Psoriasis capitis vermerkt worden war. Nach der Therapie mit einem TNF-alpha-Inhibitor wurde die linke Ferse beschwerdefrei. Um auch rechts die Schmerzen loszuwerden, entschloss sich der Patient schließlich zu einer operativen Abtragung der Exostose. Drei Monate danach war er im Alltag beschwerdefrei und konnte bereits wieder ein leichtes Fahrradttraining aufnehmen.

* Zyklisches citrulliniertes Peptid

Quelle Bilder und Text: Hoth P, Werner-Heim M, Richter J. "Wenn die Ferse schmerzt" – ein Fall aus der truppenärztlichen Sprechstunde. Wehrmedizinische Monatsschrift 2016; 60(9-10): 276-280