Carotisstenose: Endarteriektomie bleibt der Standard

Auch wenn es vielen Patienten mit Carotisstenose schwerfällt: Schon kleine Änderungen ihres Lebensstils können das Schlaganfallrisiko verringern. Deshalb sollen Sie allen Patienten mit einem Engpass in der Halsschlagader (mit und ohne Symptome) eine gesunde Vollwert-Mischkost, regelmäßige körperliche Aktivität und Nikotinabstinenz ans Herz legen, heißt es in der aktualisierten S3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der extrakraniellen Carotisstenose.

Sofern kein erhöhtes Blutungsrisiko vorherrscht, steht auch für Patienten mit asymptomatischer Carotisstenose ≥ 50 % eine ASS-Prophylaxe (100 mg/Tag) auf dem Programm. Zur Langzeitprävention kardiovaskulärer Ereignisse wird ab einem Stenosegrad von 50 % generell die Einnahme eines Statins empfohlen. Anzustreben ist ein LDL-Cholesterin < 70 mg/dl bzw. eine Reduktion um mehr als 50 % bei Ausgangswerten zwischen 70 mg/dl und 135 mg/dl.

Beide Strategien mit ähnlicher Einjahresmortalität

Bei einer asymptomatischen Stenose < 60 % wird nach wie vor rein konservativ behandelt. Schon dadurch lässt sich das Risiko für einen ipsilateralen Schlaganfall auf etwa 1 % im Jahr senken. Die Betroffenen würden nicht von einer interventionellen Therapie profitieren.

Die Standardmethode zur Behandlung von Carotisstenosen ist die Carotis-Endarteriektomie (CEA). Als Grund dafür führt die Leitlinie die bessere Evidenzlage an. In randomisierten kontrollierten Studien erlitten mit einem Stent (CAS) versorgte Patienten mehr Schlaganfälle als diejenigen mit Endarteriektomie. Die Einjahresmortalität liegt für beide Interventionen bei 2 bis 5 % – ohne Unterschiede im Langzeitverlauf.

Bei Beschwerdefreiheit, aber stärkerer Gefäßverengung (60–99 %) sollte die CEA zumindest in Betracht gezogen werden, falls kein erhöhtes OP-Risiko besteht und klinische bzw. bildgebende Befunde auf eine Apoplexgefahr hindeuten. Für die Stenteinlage sprechen die Autoren bei dieser Patientengruppe nur eine Kann-Empfehlung aus. Voraussetzung für beide Optionen sind eine niedrige periprozedurale Schlaganfallrate und Letalität (max. 2 % während des stationären Aufenthalts).

Nach retinaler Ischämie, TIA oder nicht behinderndem Schlaganfall – also bei symptomatischen Patienten – soll ab einer Gefäßverengung von 70 % eine CEA erfolgen. Die gleiche Therapie eignet sich auch bei weniger ausgeprägten Stenosen (50–69 %) und geringem OP-Risiko. Am ehesten profitieren dann Männer mit kurz zurückliegenden hemisphäralen Symptomen.