Colitis ulcerosa: Aktuelle Behandlung mit 5-ASA, Steroiden und Co.
Die remissionserhaltende Therapie sollte mindestens zwei Jahre fortgeführt werden.
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Die Behandlung der Colitis ulcerosa (CU) richtet sich u.a. nach Ausbreitung und Verlauf, also Häufigkeit und Schweregrad der Schübe. Primäres Ziel ist es, eine klinische und endoskopische Remission rasch zu erreichen und möglichst langfristig zu erhalten. Im Falle einer leichten bis mäßig aktiven Proktitis empfiehlt die aktuelle Leitlinie der DGVS* die einmal tägliche Behandlung mit mindestens 1 g/d rektalem Mesalazin, vorzugsweise als Suppositorium wegen der günstigeren Freisetzung und meist besseren Toleranz.
In ausgedehnten Fällen oral und rektal kombinieren
Je nach Gusto steht es dem Patienten offen, die 5-Aminosalicylsäure (5-ASA) auch als Schaum oder Einlauf zu applizieren. Sulfasalazin ist ebenso effektiv, aber nebenwirkungsträchtiger. Versagt die Monotherapie, sollte das rektale Mesalazin mit topischen Steroiden oder oralem Mesalazin kombiniert werden. Bei leichter bis mittelschwerer linksseitiger Colitis kommt direkt eine Kombi zum Einsatz, vorzugsweise aus rektalem Mesalazin als Einlauf oder Schaum (mindestens 1 g/d) plus einem oral mesalazinfreisetzenden Präparat (mindestens 3 g/d). Falls Patienten nur unzureichend auf 5-ASA ansprechen oder diese nicht vertragen, raten die Experten zu Budesonid MMX 9 mg/d.
Liegt ein ausgedehnter Befall vor, sollen Betroffene mit leichter bis mäßig schwerer CU zunächst mindestens 3 g/d eines oralen mesalazinfreisetzenden Präparats zusammen mit 5-ASA-Einläufen oder -schäumen erhalten. Eine systemische Steroidtherapie (0,5–1 mg/kgKG/d Prednisolonäquivalent) wird gebraucht, wenn ein Patient auf 5-ASA nicht anspricht oder bereits zum Zeitpunkt der Diagnose eine schwere Colitis besteht.
Wenn‘s kompliziert wird
Bei komplizierter CU mit leichter bis moderater Aktivität empfehlen die Experten zum Remissionserhalt Thiopurine, falls unter einer optimal dosierten Behandlung mit 5-ASA frühe oder gehäufte Schübe auftraten oder 5-ASA nicht vertragen wurde. Dies gilt auch bei einem steroidabhängigen Verlauf oder wenn der Patient auf eine Remissionsinduktion mit Ciclosporin bzw. Tacrolimus anspricht, Letzteres weil Calcineurininhibitoren nicht auf Dauer eingesetzt werden sollen. Wenn eine Induktion mit Anti-TNF-Antikörpern bzw. Vedolizumab gelingt, dürfen diese weiterhin zum Einsatz kommen.
Nach einer erfolgreichen Schubbehandlung empfiehlt die Leitlinie für alle eine langfristige Remissionserhaltungstherapie. Diese sollte bei der primär unkomplizierten CU mit 5-Aminosalicylaten erfolgen, sofern der Patient zuvor auf 5-ASA oder Steroide angesprochen hat. Der Applikationsweg richtet sich nach dem Befallsmuster.
Proktitis und linksseitige Colitis sollten primär rektal angegangen werden. Kommt es darunter zu einem Schub, hilft die Kombination von oraler und rektaler Applikation. Die Dosierung sollte für die orale Monotherapie mindestens 2 g täglich betragen, für die rektale mindestens 1 g. Die Kombination kann auch intermittierend zum Einsatz kommen, rektal 1–4 g zweimal in der Woche und oral 1,6–3 g täglich. Bei guter Wirkung sollte die remissionserhaltende Therapie mindestens zwei Jahre fortgeführt werden. Aus Gründen der Karzinomprävention raten die Autoren sogar zu einer Langzeittherapie – für alle CU-Kranke außer bei isolierter Proktitis. Steroide eignen sich wegen der Nebenwirkungen nicht für den Remissionserhalt.
Bei Bedarf Thiopurine oder TNF-Inhibitoren dazunehmen
Treten trotz Behandlung erneut Schübe auf, gilt es, die remissionserhaltende Therapie stufenweise zu eskalieren, also z.B. die Dosis einer oralen/rektalen Kombinationstherapie mit 5-ASA zu erhöhen. Bei Bedarf können weitere Wirkstoffe hinzugezogen werden (z.B. TNF**-Blocker und Thiopurine). Patienten mit schwerem Colitis-Schub werden primär mit systemischen Steroiden (z.B. 1 mg/kgKG Prednisolonäquivalent täglich) therapiert.Ciclosporin und Tacrolimus nicht länger als sechs Monate
Eine besondere Situation ist die steroidrefraktäre CU, wenn also Patienten auf systemische Kortikoide unzureichend ansprechen oder Kontraindikationen bzw. Intoleranzen aufweisen. In diesem Fall sollten Kollegen primär infektiöse Ursachen (z.B. C. difficile, CMV) ausschließen. Therapeutisch eignen sich bei weniger aktiver Erkrankung verschiedene Anti-TNF-Antikörper wie Infliximab, dieses vorzugsweise mit einem Thiopurin. Im fulminanten Schub ist die Effektivität bisher nur für Infliximab und Calcineurininhibitoren (Ciclosporin, Tacrolimus) belegt. Ein wichtiges Ziel dieser Therapie besteht darin, die ansonsten sehr hohe Proktokolektomierate zu reduzieren. Ciclosporin und Tacrolimus sollten wegen ihrer Nebenwirkungen spätestens nach einem halben Jahr abgesetzt werden. Wer zuvor gut auf Calcineurininhibitoren angesprochen hat, darf auf Azathioprin oder Mercaptopurin bzw. Vedolizumab umgestellt werden. Die Erhaltungstherapie mit Thiopurin reduziert nachweislich das Kolektomierisiko. Kein Wechsel ist bei TNF-Blockern nötig, die erfolgreich zur Induktion eingesetzte Therapie lässt sich zum Remissionserhalt einfach fortführen. Eine kritische Konstellation ist auch die steroidabhängige Colitis. Damit das Absetzen des Kortikoids gelingt, empfiehlt die Leitlinie die Behandlung mit Thiopurin, Anti-TNF-Antikörpern oder Vedolizumab. Diese Optionen sind deutlich wirksamer als 5-ASA. Mit Azathioprin erreichten in einer Studie 53 % der Patienten nach sechs Monaten eine steroidfreie klinische und endoskopische Remission, mit 5-ASA nur 21 %.* Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen
** Tumornekrosefaktor
Quelle: S3-Leitlinie Colitis ulcerosa, AWMF-Registernr. 021-009, www.awmf.org
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Die remissionserhaltende Therapie sollte mindestens zwei Jahre fortgeführt werden.
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