COPD: Akute Exazerbationen brauchen oft keine antimikrobielle Therapie

Relativ frisch nach seiner Niederlassung in eigener Praxis begegnete dem Pneumologen Dr. Heiko Knoop, Gelsenkirchen, die 64-jährige COPD-Patientin zum ersten Mal. Klinikkollegen hatten sie kurz zuvor nach akuter Exazerbation mit nicht-invasiver Beatmung (NIV) plus Sauerstoff nach Hause geschickt.

Orales Steroid nur mit überschaubarem Erfolg

Eigentlich ein typischer Fall, meinte Dr. Knoop: Die Frau, mit einem BMI von 18,4 kg/m² deutlich untergewichtig, müsste man nach der heute gültigen Klassifikation der GOLD-Gruppe D zuordnen, weil sie sowohl starke Symptome zeigte als auch häufig exazerbierte. Sie brachte als Komorbiditäten eine koronare Eingefäßerkrankung, eine Osteoporose, Panikstörung und Depression mit und natürlich die übliche Polymedikation. Sie erhielt diverse Kardiaka, einen Protonenpumpenhemmer, ein Antidepressivum, kurz und lang wirksame Bronchodilatatoren.

Ein orales Steroid war auch an Bord: 5 mg Prednisolon/Tag sollten weiteren Exazerbationen vorbeugen. Der Erfolg war jedoch überschaubar. Der Versuch, das orale durch ein inhalatives Steroid zu ersetzen, misslang. Warum die Patientin so häufig exazerbierte, blieb unklar. Sie rauchte nicht, ging regelmäßig zum Lungensport und hatte alle empfohlenen Impfungen erhalten, berichtete der Kollege.

Die aktuelle deutsche Leitlinie sieht bei hoher Symptomlast und ausgereizter inhalativer Therapie zwei Optionen vor – beide standen bei dieser Patientin nicht zur Debatte. Roflumilast ging aus Gewichtsgründen nicht und Azithromycin wegen der kardialen Begleiterkrankung.

Alle Patienten behaupten, ihr Auswurf sei gelblich

Dann eine erneute Exazerbation: Der Patientin ging es subjektiv sehr schlecht, sie hatte Husten mit vermehrtem Auswurf und ertrug deshalb die NIV nicht. Wie es das DMP vorsieht, nahm sie 40 mg/d Prednisolon ein. „Die Blutgasanalyse stimmte mich hoffnungsvoll, aber dass sie die NIV nicht nutzen konnte, hat mich doch nervös gemacht“, erzählte Dr. Knoop. „Also sagte ich, ab ins Krankenhaus. Und sie sagte: nö.“

Der Pneumologe musste nun entscheiden, wie die Dame ambulant zu behandeln war – Antibiotikum ja oder nein? Die Evidenz für eine antibiotische Therapie der akuten Exazerbation der COPD ist schon für die stationäre Situation dürftig und fürs ambulante Setting noch schlechter. Ob sie überhaupt in Erwägung zu ziehen ist, soll der Arzt anhand der Sputumpurulenz entscheiden.

„Die Patienten sagen alle, ihr Auswurf sei gelblich, aber das sollte uns nicht als Therapiegrundlage reichen“, betonte Dr. Knoop. Nehmen Sie grundsätzlich selbst in Augenschein, was der Patient aushustet, und beurteilen Sie die Purulenz am besten durch Vergleich mit einer Farbskala, lautete der Rat des Kollegen.

Es mangelt an schnellen und bezahlbaren Tests

Das CRP gilt als schlechter Prädiktor für eine bakterielle Genese. Besser schneidet Procalcitonin ab, aber noch fehlt ein (bezahlbarer) Schnelltest, der die Ad-hoc-Indikation erlaubt. So dauert es einen Tag, bis das Ergebnis da ist, „und das ist für die rasche Entscheidung, die wir brauchen, nicht zu verwerten“.

Hilfreich findet Dr. Knoop den Algorithmus der deutschen Leitlinie, der bei fehlender Purulenz fast immer auf „kein Antibiotikum“ hinausläuft. Nur bei sehr schweren Exazerbationen liegt es im Ermessen des Arztes, ob er doch lieber die Antibiotikakarte zieht. Bei leichter COPD sollten möglichst auch Exazerbationen mit purulentem Sputum ohne Antibiotikum behandelt werden, erst ab dem moderaten Stadium begründet eitriges Sputum die Indikation.

Für die leichten Fälle bleibt die Kombination von Amoxicillin plus Clavulansäure Mittel der Wahl, bei moderater Exazerbation kommen Makrolide oder Doxycyclin zum Einsatz und bei schweren bis sehr schweren Fällen Fluorchinolone – aber bitte kein Ciprofloxacin! Fünf bis sieben Tage Therapie reichen immer. Selbst bei Pseudomonas-Infektion bringt eine längere Gabe keinen besseren Erfolg.

RSV-Infektion verursachte die Exazerbation

Dr. Knoops Patientin ließ sich übrigens doch noch überzeugen, dass sie im Krankenhaus besser aufgehoben war. Dort wurde eine Infektion mit dem respiratorischen Syncytial-Virus nachgewiesen, also gab es kein Antibiotikum.